一文了解：儿童重症急性胰腺炎

更新时间：2025-04-18 18:44  浏览量：4

近年来，儿童急性胰腺炎（AP）的发病率不断上升，其中15%~34%可能发展为重症AP（SAP）。儿童SAP病死率高，对AP患儿进行早期充分评估，早期识别SAP，并予以积极的干预治疗，对于改善患儿预后至关重要。

儿童AP

儿童急性胰腺炎AP是指胰酶异常激活，导致对胰腺自身及周围器官产生消化作用，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有器官功能障碍的急腹症。

01 儿童AP的病因

儿童AP的病因主要包括胆石症、药物、感染、创伤、先天解剖结构畸形、先天性高甘油三酯血症及全身系统性疾病等。

药物诱导的胰腺炎约占13%，主要包括丙戊酸、左旋门冬氨酸酶和糖皮质激素。感染包括EB病毒、麻疹病毒、流感病毒、腮腺炎相关病毒等。创伤主要包括腹部外伤、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）术后等。全身系统性疾病包括脓毒症、免疫介导的疾病（系统性红斑狼疮、炎症性肠病、幼年特发性关节炎）、代谢性疾病（如糖尿病酮症酸中毒、丙酸血症和甲基丙二酸血症等）等。有25%~29%的AP病因不明。

02 儿童AP临床表现

AP的临床表现可能与儿童年龄和潜在病因的不同有所变化，但以下临床表现是大部分患儿共有的：首先是上腹部疼痛，少部分患儿可能辐射到背部引起背痛，而婴幼儿表现为易怒，很少出现腹痛和呕吐；其次是恶心和呕吐；最后是腹胀和发热；其他不太常见的症状有黄疸、腹水和腹部肿块。

03 儿童AP的诊断标准

至少符合以下3项特征中的2项才可诊断儿童AP:

与AP相符合的腹痛症状;

血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高三倍以上;

符合AP的腹部影像学表现（胰腺水肿或胰周渗出积液）。

04 儿童AP分度

根据严重程度，分为三种类型:

轻症急性胰腺炎（MAP）,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在1~2周内恢复，病死率极低；

中重症急性胰腺炎（MSAP），伴有一过性（≤48 h）的器官功能障碍。早期病死率低，后期如坏死组织合并感染，病死率增高；

SAP：伴有持续（＞48 h）的器官功能衰竭，早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。

05 AP的并发症

AP可伴随多种并发症，局部并发症包括早期病程（4周内）的急性液体积聚、急性坏死物积聚；后期（病程4周后）的胰腺假性囊肿、包裹性坏死，以及感染性胰腺坏死等。全身并发症包括全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、器官功能衰竭、腹腔内高压和胰性脑病等。

儿童SAP

SAP是指在AP基础上累及１个或多个器官的持续性（＞48h）器官功能障碍。SAP的定义包含三个条件：AP患者发生持续器官功能障碍＞48h，可以是单个或多个器官衰竭，可在就诊的48h后发生。因创伤及药物导致的AP，发展为MSAP或SAP的可能性高于因胆石症、解剖结构畸形导致的AP。

01 儿童SAP的早期评估

实验室检查

血清淀粉酶和（或）脂肪酶：与AP疾病的严重程度无相关性。

C反应蛋白（CRP）：入院48ｈ内CRP升高可作为AP进展为SAP的重要标志物。

血尿素氮：入院24~48ｈ内血尿素氮持续高于13mg/dl可作为AP发展为SAP的独立预测因子。

血肌酐：也预测是AP严重程度的重要指标。

其他血清标志物：如升高的红细胞压积（＞44%）提示AP病情重症化。

降钙素原≥2.0 ng/m提示AP患者合并感染

白细胞介素-6、单核细胞趋化蛋白-1等，也已被研究用于预测儿童AP的严重程度。

影像学检查

腹部超声是AP患者首选的影像学检查。CT和MRI可用于判断胰腺坏死和渗出范围，胰腺外并发症是否存在，以及胰腺炎的病因，如胆石症、解剖结构畸形等。

适用于儿童SAP的早期评分系统

Suzuki等创建了日本改良儿童AP严重程度评分系统，该系统包括如下9项指标，其敏感性为83.3%，特异性为98.4%。

(1)碱剩余≤-3 mmol/L或合并休克

(3)尿素氮≥40mg/dL(或肌酐≥2.0 mg/dL)或少尿[＜0.5 mL/(kg·h)]

(4)乳酸脱氢酶（LDH）升高≥2倍正常值上限

(5)血小板计数≤100x109/L

(6)血Ca2+浓度≤7.5 mg/dL

(7)CRP≥15 mg/dL

(8)小儿SIRS的阳性指标数≥3分

(9)年龄＜7岁和(或)体重＜23kg。

02 SAP早期治疗

液体复苏

在AP早期（特别是12~24 h内）液体疗法非常重要，有助于增加胰腺灌注，纠正低血容量，改善循环并减少胰腺坏死。补液措施包括快速扩容和调整体内液体分布2个阶段。扩容时应首选晶体液，以5~10 mL/(kg·h)的速度进行液体治疗。在入院后6h内、24h及48 h需要重新评估所需要的液体量。

复苏成功的指标包括：尿量＞0.5~1.0 m/(kg·h)、平均动脉压＞65mmHg、心率＜120次/min、尿素氮＜7.14 mmol/L(如果尿素氮＞7.14 mmolL，在24 h内下降至少1.79 mmol/L)、红细胞压积在35%~44%。

AP患儿在24 h内应给予1.5~2.0倍生理需要量的液体静脉输注，首选晶体液。

营养支持

SAP患者人院后应尽早（48h内）开始肠内营养。肠内营养可以保护肠道黏膜的完整性，刺激肠道蠕动，防止细菌过度生长，并增加内脏血流量，可以预防肠道衰竭和感染性并发症。

SAP患者肠内营养可首选鼻胃管喂养。若患者因胃排空延迟而出现消化不耐受，可选择鼻空肠管喂养。肠外营养主要用于如肠梗阻、复杂性瘘管等较长时间（超过5~7 d）不能应用肠内营养的患儿，肠内营养和肠外营养的组合优于单一的肠外营养。

止痛治疗

80%~95%的AP患儿会出现腹痛，有指征时应提供镇痛治疗，首选非甾体抗炎药。

抑制胰酶分泌

包括生长抑素及其类似物(奥曲肽)、质子泵抑制剂等。目前不推荐抗蛋白酶治疗儿童AP。

抗生素应用

SAP患者不推荐预防性使用抗生素。在出现全身感染并发症、胆管炎或疑似感染性胰腺坏死的情况下，建议进行抗生素治疗。胰腺感染中的大多数病原体是革兰阴性菌(大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌)，然而，也发现了革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌)、厌氧菌和真菌引起的胰腺感染。对于感染性坏死性AP患者，应使用可穿透胰腺坏死组织的抗生素，如第三代头孢菌素等。

血液净化

连续性肾脏替代治疗（CRRT）可以逆转SAP引起的器官功能损害，是治疗SAP的有效方法。

内镜及手术治疗

ERCP：适用于急性胆石性胰腺炎和胆管炎患者。

感染性胰腺坏死：经抗感染治疗无效后，需进行胰腺坏死组织清创术。

局部并发症的处理：有症状或合并感染直径大于6cm的胰腺假性囊肿及包裹性坏死应考虑行引流/清除术。

胆囊切除：胆源性胰腺炎合并胆囊结石的患者，推荐尽早行胆囊切除术。

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