【专题】精准护航共筑用药安全链

发布时间：2025-08-27 18:56:46 浏览量：1

在儿童神经系统疾病中，癫痫是发病率较高的一类慢性病。儿童期癫痫是癫痫发病的高峰阶段，其疾病进展具有显著特殊性：患儿大脑处于快速发育期，癫痫反复发作不仅导致神经元异常放电，更可能干扰认知功能建立、语言发展及行为模式的形成。这种损伤具有累积效应，若未及时控制，部分患儿会从局灶性发作演变为局灶性继发双侧强直阵挛发作，甚至进展为药物难治性癫痫。药物难治性癫痫患儿数量约占患儿群体的30%，终身残疾风险显著增加。

抗癫痫药物虽为癫痫临床治疗的一线治疗手段，但治疗儿童患者仍面临特殊挑战。一方面，儿童患者的药物选择需要平衡疗效与发育安全两个方面；另一方面，儿童患者病情的复杂性增加了多药联用需求，因此，相关风险管理难度也随之增加，特定药物的严重不良反应尤其值得警惕。

针对儿童期癫痫治疗中药物选择的复杂性、个体化调控困境及延续性管理断层三大核心挑战，浙江大学医学院附属第二医院（简称浙大二院）药师与临床医生深度协作，构建了以基因为导向、经济学理论作支持、治疗药物监测为纽带、智能系统为支撑的医药协同管理模式，将药学服务深度嵌入临床路径闭环管理，显著提升儿童癫痫发作控制率，节约患者医疗成本，形成了可复制的儿童癫痫合理用药管理范式。

流程嵌入，优化临床工作路径

在诊疗端，药师融入临床工作全流程，参与儿科早交班、查房工作，围绕新入院及癫痫未控制患者展开重点讨论，进行药物重整，提供抗癫痫药物选择、剂量调整建议。对儿科抗癫痫药物处方，药师实时进行回顾性点评，重点点评多药联合、易产生个体化差异的处方，并通过医院信息系统（HIS）消息、微信或当面沟通等形式进行个性化反馈，向处方医生提供基于证据的建议。

在患者端，药师为患者提供药学评估与健康教育支持，针对个体提供用药后不良反应评估与用药安全教育服务，并提醒患者随访时间。患者出院后，药师与临床医生开展协同随访，利用随访平台、电话、微信小程序、线下门诊、互联网门诊等渠道，了解患者治疗效果及用药依从性、药品安全性等信息。

帮助决策，提供临床用药依据

为减少药品潜在不良反应的发生，浙大二院药学部联合检验科，设立了卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠HLA-B*1502（HLA-B基因的一个特定等位基因型）基因检测项目。药师会为临床医生用药决策提供药物基因知识、基因检测结果解读和个体化指导等专业知识依据，尽可能降低儿童患者出现严重剥脱性皮炎的风险。目前，药学部已开展11种基因检测项目，涉及药物30余种。药师通过检测患者的基因多态性，预测个体药物代谢能力，从而指导药物选择和剂量调整。

抗癫痫药物种类繁多，且一些抗癫痫药物在疗效与不良反应上具有相似性，用药更换频繁会导致临床治疗陷入无药可用的困难境地。为帮助临床医生解决用药决策难题，浙大二院药学部通过搭建经济学模型，评估抗癫痫药物的经济性，为临床医生用药决策提供依据。该模型依据严重程度对癫痫患者进行分类，提供从新诊断癫痫患者初始用药决策推荐，到难治性癫痫辅助添加新型抗癫痫药物建议等一系列支持。在此基础上，浙大二院药学部整合药物疗效、安全性、患者生活质量等数据，对卡马西平、奥卡西平、丙戊酸钠、苯巴比妥等12种常用抗癫痫药物的成本效用进行评估，并将多项评估结果成文发表，成为可辅助临床医生进行决策的依据。

智慧赋能，构建精准管控工具

浙大二院药学部升级专科化前置审方规则，嵌入最新临床指南和儿童特殊人群抗癫痫药物推荐规则，针对联合药物，设置药物相互作用和禁忌证拦截/警示规则。针对儿童和年龄小于18岁的青少年用药，药学部设置了每种抗癫痫药物的最大给药剂量，并划分警示级别，级别为8直接拦截，级别大于5由药师个体化评估后拦截或通过。处方被拦截后，审方系统会将拦截原因发送至医生端，在避免不合理处方的同时，促进了医药协同。

精准干预，靶向解决核心问题

浙大二院药学部运用药代动力学及药效学指导临床用药，建立丙戊酸钠、卡马西平、吡仑帕奈、布立西坦等13种抗癫痫药物血药浓度检测方法，对儿童癫痫患者及接受多种抗癫痫药物联合治疗的患者开展药物监测。临床药师对监测结果进行解读，并向临床医生提供剂量调整建议与方案。

在此过程中，药师观察到：部分患者血药浓度虽已达常规治疗目标浓度，但仍出现癫痫发作；部分患者难以达到目标浓度；部分患者虽未达目标浓度，但症状已明显好转。为探究出现上述临床现象的原因，提升精准治疗水平，浙大二院药学部组织药师深入分析影响血药浓度的关键因素。研究发现，上述现象与联合使用具有酶诱导作用的抗癫痫药物显著相关，且儿童患者的有效治疗目标浓度范围与成人存在差异，因此亟须建立儿童抗癫痫药物有效治疗目标浓度范围。为解决这一问题，浙大二院药师团队从拉考沙胺治疗浓度入手，确定了儿童拉考沙胺有效治疗目标浓度范围。

基于此，为精准确定患儿的给药剂量，减轻其定期到医院进行血药浓度监测带来的经济负担，浙大二院药师团队还协助临床医生构建了群体药代动力学模型。该模型的建立整合了患儿的临床特征及基因表型信息，旨在通过给药剂量预测个体血药浓度，为临床医生制定个体化给药方案提供量化工具。

为明确该模型的临床效益，浙大二院药师团队通过对比接受治疗药物监测指导组与未接受治疗药物监测指导组疗效发现：治疗有效率分别为83.3%与58.3%，患儿1年无癫痫发作率分别为48.1%与16.7%，且新诊断癫痫患儿差异尤为显著。