儿童创伤患者如何进行CT检查？

更新时间：2025-03-18 19:47  浏览量：2

原创 赵喜同学 XI区对于多发伤患者，迅速完成全身 CT 检查是急诊护理的关键环节。但鉴于电离辐射对年轻患者有风险，儿科外科与放射科医生确定、评估 CT 检查适应症时必须谨慎。严重受伤机制并非全身 CT 检查的充分理由，事先要做仔细临床检查以及基于 eFAST 或 FAST 的超声检查，这要求具备儿童治疗经验。普通创伤中心进行全身 CT 检查的概率比专业儿科创伤中心高出 1.8 倍，反映出处理儿童伤者经验不足易引发不必要检查，即便在儿科创伤中心，仅三分之一病例能查出损伤，多数患者接受保守治疗，手术依据症状而非影像，CT 检查常无直接疗效。那么，何时该做、何时可省全身 CT 检查呢？对缺乏儿童临床检查经验的普通放射科医生，这一决策需与创伤团队跨学科协作完成。重伤儿童给医生带来巨大压力，要求快速决断。为助力放射科医生决策，本文将探讨儿童全身 CT 检查利弊，依循相关指南与近期临床决策标准明确适应症，甄选正确诊断方法，提供检查方案建议，介绍特殊损伤模式与典型陷阱。儿童辐射防护的重要性单次诊断性X射线辐射是否会增加患癌风险，尤其是在儿童中，这一问题存在争议。大多数法规所依据的线性无阈值（LNT）模型认为，广岛和长崎原子弹爆炸后癌症发病率的上升可以线性外推到较低的辐射剂量。相比之下，兴奋效应假说则认为，低剂量的电离辐射能够激活DNA修复机制，甚至可能产生积极影响。因此，单次CT检查是否真的会对健康构成风险尚不清楚。基于LNT模型的计算估计，在儿童时期接受腹部CT检查，每500次可能会增加一例癌症；接受头部CT检查，每1000次可能会增加一例癌症。然而，这些计算在某些情况下所依据的有效剂量值比现代设备使用的剂量值要高得多。由于儿童和年轻人患肿瘤疾病的概率极低，在童年和青春期很少使用电离辐射，并且观察期很长，所以实际的疾病发生率很难确定。大多数已发表的研究都是回顾性登记研究，结果各不相同。多项研究观察到，头部CT检查后脑瘤或白血病的风险有所增加，但平均剂量值高于如今普遍接受的水平。最近一项研究表明，单次CT检查不会增加风险，只有在进行4次或更多次CT检查时，尤其是6岁以下的患者，才会出现更大的风险。然而，对欧洲大型EPI-CT研究的初步评估显示，即使是低辐射剂量，脑瘤的风险也会增加，并且随着剂量的升高，风险呈线性增加，这与LNT模型相符。据作者计算，每10,000次头部CT检查中，大约会在辐射暴露后的5 - 15年内额外出现一例脑瘤。由于现有数据不明确，大多数专业协会一致认为，应严格审查年轻患者进行多次CT检查的适应症。同时，单次CT检查对儿童造成的个体风险可能非常低，因此家长无需过于担心辐射问题。但临床上必要的CT检查绝不能跳过。儿童CT检查的剂量降低措施如果对儿童进行CT检查，放射科医生有责任选择正确的检查方案，确保按照相关质量指南正确进行检查，并采用所有可用的降低剂量的方法，如迭代重建、降低管电压，以及使用设备特定的自动曝光控制和动态管电流调制，同时持续调整图像质量。德国放射防护委员会建议对眼睛和甲状腺进行辐射防护，对于儿童，还应根据情况对乳腺进行防护。另外，许多设备还具备分段管电流调制功能，可以减少直接器官剂量。不过，在急诊诊断领域，其使用不应延误检查。目前许多用于急诊诊断的CT扫描仪都允许降低管电压，这不仅可以降低剂量，还能通过接近碘的k边界来提高区分对比剂的能力。因此，对于体型瘦小的儿童，应根据设备情况降低管电压，最低可至70kV。此外，现在广泛使用的附加滤波器（如锡滤波器），在平扫检查中能够显著降低剂量。双能量检查方案可以通过生成虚拟平扫或单能量重建图像，减少对比剂的使用量。最近上市的光子计数CT提供了更多可能性，通过在探测器中记录单个光子及其能量，即使不进行双能量扫描也能生成虚拟单能量图像，同时具有高探测器效率和信号无电子噪声的优点，因为重建过程中仅包含光子信号。新的基于深度学习的算法有望在未来进一步降低剂量的同时保持图像质量。儿童全身CT检查的益处存疑全身CT的主要优点是检测相关损伤的灵敏度和特异性极高，在很大程度上不受检查者主观因素影响，并且能够在急性情况下快速实施。因此，它已成为诊断多发伤患者的首选方法。全身CT对成人创伤护理中的发病率和死亡率的积极影响已得到充分证实。然而，针对儿童的类似研究并未发现全身CT对生存率有任何积极影响。作者认为，这是因为儿童中孤立性头部损伤且无躯干创伤的情况更为常见，而胸部和骨盆骨骼创伤相对较少，而全身CT在检测胸部和骨盆骨骼创伤方面的优势最为明显。同时，由于解剖学原因，对儿童腹部器官进行超声检查通常更容易。因此，有学者建议，应非常谨慎地确定全身CT的适应症，在大多数情况下，更倾向于根据临床检查和损伤机制，将彻底且可能重复的超声检查与以器官为中心的诊断方法（如单独的头部CT检查）相结合。如果条件允许，另一种选择是采用适应急性情况的简化方案进行全身MRI检查。一般来说，始终要考虑到漏诊或延迟诊断损伤的风险，对于受伤的儿童，绝不应拒绝必要的CT检查。适应症的确定和检查方式的选择在目前的儿童多发伤护理S2k指南中，全身CT仍然发挥着重要作用，例如，在 “疑似钝性胸部或腹部创伤” 的情况下，其适应症较为宽泛。相比之下，英国的指南通常不建议16岁以下的患者进行全身CT检查，要求针对每个身体部位分别确定适应症。德国S2k指南中列出的全身CT适应症如下：生命体征变化（包括意识丧失、因创伤进行插管、创伤导致的格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13、血氧饱和度