美国儿童代谢相关脂肪性肝病临床实践指南的要点简介
发布时间：2025-09-17 20:31:35 浏览量：1
在过去五十年中，随着全球超重和肥胖率上升，脂肪性肝病的领域已显著扩大。2023年，美国肝病学会（AASLD）发布了一份临床实践指南，总结了成人非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）在无创风险分层和治疗方法方面的重大进展。此后不久，发布了一份多学会认可的命名法修订版，将成人和儿童的术语从NAFLD改为代谢相关脂肪性肝病（MASLD）。鉴于MASLD在儿童中的高患病率及其与成人的显著流行病学和临床差异，AASLD委托制定了一份独立的以儿童为重点的循证实践声明，为儿童MASLD的评估和管理提供基于证据的全面指导。
AASLD的儿童MASLD评估和管理的科学声明在2025年4月29日在线发表。本文节译最新发布的美国儿童MASLD评估和管理实践指南中有关疾病命名、流行病学、发病机制、自然史、诊断、治疗、合并症的评估和管理以及监测等内容的关键点（Key Points）。
一、命名法
儿童MASLD的诊断需要存在肝脏脂肪变性（通过影像学或组织学确认）和至少一项心血管代谢风险因素，无论患者肝酶是否升高。2023年MASLD诊断标准与先前NAFLD标准（强调在存在肝脏脂肪变性的情况下肝酶持续升高并排除其他肝病）之间的一致性，在儿科人群中仍有待全面评估。MASLD与其他肝脏疾病（包括酒精使用障碍）在儿童中的重叠患病率未知，因为这些疾病先前被认为是诊断排除项。患有脂肪性肝炎的儿童通常表现为一种独特的、更严重的肝脂肪变性模式，其特征是肝腺泡1区脂肪变重且炎症和纤维化以汇管区为主，而肝细胞气球样变极少或缺失。经典的MASH模式（大泡性肝脂肪变性、小叶炎症和气球样变性）在儿科病例中较少见。
二、流行病学
美国儿童MASLD的历史估计患病率为9.6%，在年龄较大的儿童、男性、以及亚裔或西班牙裔种族/民族中观察到更高的患病率。在青少年中，基于性别特异性血清ALT阈值（女性>22 U/L，男性>26 U/L），患病率增加至16%，而在肥胖儿童中患病率高达26%。全球范围内，儿童MASLD的估计患病率为7.6%，使其成为全球儿童慢性肝病最常见的原因，也是一个重大的公共卫生问题。筛查方法（血清学、影像学或肝活检）和人群统计学特征（年龄、性别、种族、民族和肥胖）的差异影响MASLD发病率和患病率的估计。使用2023年肝脂肪变性伴≥1项心血管代谢风险因素的诊断标准的MASLD患病率仍然未知，需要进一步研究。
三、病理生理学
MASH的致病标志是未解决的肝脏脂毒性损伤同时伴有由胰岛素抵抗和炎症驱动的功能失调的修复反应。遗传风险变异是疾病修饰因子，解释了MASLD风险和严重程度的部分个体间变异性。儿童中最常识别的风险等位基因是PNPLA3 G等位基因，但儿科GWAS研究中已出现其他与肝脂肪变性和纤维化相关的独特风险等位基因。儿童期果糖消费增加促进肝脂肪变性的发生并进展为MASH，而限制游离糖则可改善MASLD。生命早期事件，包括母亲肥胖、子宫内和产后暴露于内分泌干扰化学物以及肠道菌群失调，影响儿童MASLD的发生和进展，并促进脂肪性肝炎的发展。
三、自然史
在一项基于人群的纵向分析中，青年发病的MASLD（平均年龄17.5岁）在平均15年随访期间，早期死亡风险比对照组人群高5倍（单纯性肝脂肪变性者）和11.5倍（伴有或不伴有纤维化的MASH患者）。最常见的死亡原因是与癌症、肝脏疾病和心血管代谢性疾病相关。历史队列研究显示，MASLD儿童糖尿病前期/2型糖尿病、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾功能障碍、骨矿物质密度降低、焦虑和抑郁、以及生活质量受损的患病率增加。
脂肪性肝病与心血管代谢性疾病风险的强关联强调了2023年命名法修订为MASLD背后的理由，以及对受影响儿童和青少年采取整体照护和支持治疗的必要性。MASLD儿童队列需要类似的自然史研究，因为它们可能包括更多疾病严重程度较低（例如有肝脂肪变性但肝酶正常）或重叠其他肝脏疾病的儿童，这可能会影响临床结局。血清ALT一直是筛查儿童MASLD最常用的方法，因其广泛可用性、易用性和成本效益。经过验证的性别特异性ALT截断值（美国青春期男性>26 U/L，青春期女性>22 U/L）对于检测肝脏脂肪变性具有最佳的敏感性和特异性（>80%-85%）。目前没有数据支持使用影像学方法对高危青年进行MASLD临床筛查。当前的影像学技术因敏感性或特异性不足（超声、CAP）或成本高（MRI-PDFF）而受到限制，使得它们无法用于MASLD筛查（研究除外）。然而，儿童可能因其他适应症进行的影像学检查中偶然发现肝脏脂肪变性。
四、诊断
仅血清ALT升高，即使存在心血管代谢风险因素，也不足以诊断MASLD。MASLD的诊断需要确认肝脂肪变性（通过影像学或活检），并且存在至少一项心血管代谢风险因素。在儿童中，MASLD的诊断是推测性的，直到通过血清学或组织学检查排除其他原因引起的脂肪性肝病。重叠疾病（如并存病毒性肝炎、自身免疫性肝病或酒精使用障碍）在患有MASLD的儿科人群中的患病率未知，因为在先前的命名系统中，替代诊断被认为是NAFLD诊断的排除项。肝脂肪变性的影像学评估（超声、MRI）可以支持MASLD的诊断。MRI-PDFF是检测和量化儿童肝脂肪变性最准确的无创检测试验，并符合定量影像学生物标志物联盟标准。虽然超声可以识别与肝脏脂肪变性一致的特征，但它缺乏对MASLD做出明确诊断的特异性。受控衰减参数（CAP）在MASLD儿童中缺乏足够的验证来证明临床决策所需的精确度。血清ALT和GGT水平升高是目前儿童MASH最经过验证的生物标志物，然而肝脏活检术仍然是重要的临床工具，并且是明确诊断MASH和肝纤维化分期以反映疾病严重程度的参考标准。当前的瞬时弹性成像方法无法准确评估儿童MASLD纤维化的全部严重程度。肝脏活检在MASLD儿童中并发症风险非常低，可以安全地经皮肤或内镜下超声引导或经颈静脉方法进行。在MASLD儿童中，更普遍存在一种独特的脂肪性肝炎组织学表型，其特征是严重的肝脂肪变性、以汇管区为基础的纤维化和较少的气球样变性，呈1区为主的模式。ALT和GGT水平升高可能表明MASLD儿童MASH和纤维化恶化。相反，随访中ALT和GGT的降低与NASH消退、NAFLD活动评分改善和纤维化消退相关。用于检测纤维化的循环生物标志物套餐需要在MASLD儿童中做进一步的验证。
五、治疗
生活方式干预：儿童的健康体重指数（BMI）范围由针对年龄和性别索引的百分位数或z评分定义，而不是绝对的BMI截断值。评估饮食和活动习惯并实施营养和运动建议仍然是治疗儿童MASLD的基础。单独减少添加糖已证明可显著改善MASLD儿童的肝脏相关指标。地中海饮食（包括限制添加糖）可能长期有益于儿童降低心血管疾病风险。有限的研究数据表明，有氧运动和抗阻运动都可能对儿童MASLD有益，可导致MRI-PDFF检测的肝脏脂肪含量以及ALT和AST水平的适度绝对降低。目前没有研究支持哪一种类型的运动对MASLD更好。不安全的食物与MASLD的风险增加相关。
药物治疗：目前没有药物被批准专门用于治疗儿童MASLD或MASH，因为迄今为止使用经过充分验证的结局指标（肝脏组织学、MRI-PDFF）的儿科随机对照的临床试验仍很有限，并且产生了阴性或不确定的研究结果。姜黄素、鱼油、奶蓟草、益生菌、维生素D和维生素E等膳食补充剂尚未被证明对MASLD儿童有益。此外，儿童药物性肝损伤与各种草药补充剂有关。迫切需要具有统一研究设计、纳入标准和经过验证的肝脏终点（MRI-PDFF、MRE、肝脏组织学）的专门针对儿科MASLD/MASH患者设计的临床试验。更长的治疗持续时间（理想情况下MASH为1年，肝纤维化结局为2年）对于增强证据严谨性至关重要。
减重手术：减重手术（Roux-en-y胃旁路术和袖状胃切除术）是青少年严重肥胖的一种公认的循证治疗方法，对大多数患者在1-10年的随访中产生了显著且持续的体重减轻和心血管代谢状况改善。然而，关于接受代谢性减重手术的青少年MASLD/MASH结局的研究有限。初步数据表明MASH显著逆转，但在历史性的青少年减重队列中MASH和进展期纤维化的患病率较低。
六、 合并症的评估和处理
MASLD儿童心血管代谢性疾病（糖尿病、高血压、血脂异常）和其他合并疾病（多囊卵巢综合征或睡眠呼吸暂停综合征、心理健康状况）的风险增加。此外，诊断为MASLD的儿童表现出发生糖尿病事件的风险增加。儿童的有限数据表明，MASLD/MASH可能改变的药物代谢，这可能影响药物疗效和安全性。虽然神经精神药物通常与儿童特发性药物性肝损害相关，但没有足够的数据确定它们是否与MASLD儿童的药物性肝损害风险增加相关。对处方他汀类药物治疗高胆固醇血症儿童的长期随访未发现其肝毒性问题。没有证据表明他汀类药物对MASLD儿童有肝脏毒性。
七、随访和监测
血清ALT和GGT的变化与儿童脂肪性肝炎严重程度的组织学进展和消退相关。鉴于自然史的不确定性和对生活方式干预后的改善，至今不清楚重新评估MASLD儿童肝病严重程度的最佳频率。磁共振弹性成像是评估儿童进展期肝纤维化经过验证的技术，但包括振动控制瞬时弹性成像（VCTE）和超声剪切波弹性成像（SWE）等在内的所有弹性成像方法，都需要进一步的纵向验证以确定检测肝纤维化进展或改善的准确性。弹性成像技术检测30岁以下年轻成人肝纤维化进展的准确性也仍不确定。肝脏组织学至今仍然是评估儿童MASLD疾病严重程度以及并存其他肝病时疾病进展最好的方法。重新评估肝脏组织学的时机应根据患者对干预措施的反应、临床进展和病程的具体情况等个体化确定。
本文由上海交通大学医学院附属新华医院消化内科何新龙博士生和范建高教授节译。原文参见： Xanthakos SA, Ibrahim SH, Adams K, Kohli R, Sathya P, Sundaram S, Vos MB, Dhawan A, Caprio S, Behling CA, Schwimmer JB. AASLD Practice Statement on the evaluation and management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease in children.Hepatology. 2025 Apr 29. doi: 10.1097/HEP.0000000000001368
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