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儿童ACL撕裂相关损伤谱:MRI影像学回顾

发布时间:2025-09-02 18:17:59  浏览量:1

·目标:展示青少年ACL(前交叉韧带)撕裂时,MRI上常见的相关损伤谱系,强调年龄特异性问题。

·方法:术证病例的图谱回顾。

·结果:ACL损伤多在近伸直位合并膝外翻与轴向旋转发生;MRI表现可明显且直接影响处理(如ACL断裂)、隐匿但关键(如外侧半月板后角附着撕脱)、明显但对处理无关(如股骨髁撞击)、或隐匿但可能重要(如内侧半月板-关节囊交界撕裂)。儿童特异问题包括:胫骨棘撕脱、正常ACL偏薄、后外侧角结构显示困难、与未闭骺的区别。

·结论:ACL撕裂只是复杂多结构损伤的最显著标志;识别各类伴随体征有助于治疗计划与预后评估。

·教学要点:

o儿童正常ACL可偏薄/变细;增厚伴水肿提示撕裂。

o内侧半月板移位性撕裂在伤后较晚期更常见。

o股半月韧带与外侧后角半月板融合,增加判读难度。

o胫骨平台骨撞击骨折易与部分闭合的骺板混淆。

o轴位序列比冠状位更利于诊断MCL损伤。

·关键词:膝、前交叉韧带、半月板、青少年、MRI。

·ACL多因“pivot-shift”机制受伤,很少孤立发生;至少半数年轻患者伴发半月板/韧带/骨挫伤。

·非接触伤中,膝近伸直位合并外翻与轴向旋转风险最大,常拉伸MCL与后内侧结构,并造成外侧间室的撞击/剪切伤。

·以往文献多聚焦成人典型图像或仅ACL本身;儿科数据较少,实际判读中青少年正常-病变界限更难。

·本回顾旨在展示青少年ACL撕裂时常见伴随损伤的MRI光谱,突出年龄特异性表现。

·

儿童因骺板较弱,同样机制下可出现胫骨前棘撕脱代替ACL撕裂;寻找伴随损伤的路径一致。

正常ACL由前内侧束(屈膝主导)与后外侧束(伸膝活跃)构成;部分撕裂可累及单束或双束。

儿童正常ACL可显得较“细/薄”;临床经验:新近撕裂多呈增厚伴水肿;薄而走行正常无水肿往往完整。

术前影像与术中完全/部分撕裂的一致性有限,瘢痕可伪装部分完整;倾向按“功能性完全断裂”报告。

图2(矢状位PD/PD-FS,13–16岁):ACL损伤谱

oa 正常ACL

ob 正常但偏薄

oc 罕见经手术证实的高等级部分撕裂:松弛纤维(箭)

od 中段全层断裂,胫骨侧残留少许纤维(箭)

oe 明显全层断裂(箭)

of 全层断裂伴远端纤维前翻(箭)与胫骨前移

·

图3(冠状位PD;轴位PDFS):ACL外观谱

·

o冠状位:a 两束难分;b 两束清晰分离(箭);c 撕裂

o轴位:d 两束难分(箭);e 两束清晰(箭);f 撕裂但股骨止点残留纤维(箭);g 完全撕脱(箭)

后内侧角由后斜韧带、斜腘韧带、半膜肌腱纤维强化关节囊;外翻与旋转使囊张力传至半月板-囊交界,易致外周垂直纵行撕裂,属运动创伤典型模式。

半月板外周血供佳,半月板-囊交界微撕裂可在MRI与手术间隔内愈合,造成“假阳性”。

图4(矢状位T2FS;d为T2 GRE):后内侧角损伤谱

·

oa 正常;交界区轻度信号增高(应变,非撕裂,伴胫骨挫伤);明确交界撕裂(高信号裂隙后方无低信号半月组织)

ob 半月板撕裂:水平撕裂至关节面;斜形撕裂伴胫骨挫伤;移位性斜形撕裂伴挫伤

oc 半月板撕裂:垂直;垂直+实质内;移位性复杂撕裂(垂直+水平成分)

·ACL伤后较晚期显著更常见,可能因关节不稳持续导致桶柄/瓣状移位性撕裂发展。

·图5(冠状位PD,左膝):桶柄撕裂征象

·

oa 正常半月体部

ob–c 体部不规则变小(直箭),翻转的半月板段位于PCL下方的髁间区(弯箭)——“把柄”征,仍与前/后角相连。

后外侧角常被忽略;最常累及腘肌-半月板支持带(上、下束)与邻近外侧半月板;成人中此区损伤增加旋转不稳并提升ACL移植物失败风险,儿童可能类似。

结构小且儿童显示差,区域水肿合并其不显影提示但不确诊后外侧角损伤;上束异常常与外侧半月板撕裂高度相关(PPV 79%,特异度96%)。

图6(矢状位PD FS):后外侧角

·

oa 正常:外侧半月完整;腘肌-半月上/下束可见(箭)

ob 上、下束撕裂(箭);半月完整;胫骨/股骨骨挫

oc 外侧半月垂直撕裂(箭);下束不规则疑不全撕裂;类似骨挫;并见外侧股骨髁撞击骨折部分影像

Wrisberg/Humphrey半月股韧带与少见的斜行半月-半月韧带与外侧后角半月融合,干扰撕裂评估。

实用要点:若韧带-半月附着不规则或“裂隙”延至可见腓骨的层面,提示撕裂。

图7(矢状位PD):外侧后方半月撕裂

·

oa 髁间切片内,外侧后1/3半月与Wrisberg韧带之间可见“裂隙”(箭、箭头),靠内侧本应分离,外侧应融合

ob 更外侧一层见腓骨头(弯箭):正常为单一三角形半月结构

oc 斜形、主要为垂直的不移位撕裂(箭);外侧层面见“裂隙”即异常

od 同区复杂撕裂(箭);图6c示类似移位撕裂

外侧半月板后根

后根MRI评估困难:半月向前偏折、丧失三角形态。实际附着比想象更前;若看不到直接附骨的低信号结构,多提示撕裂/撕脱。

临床重要性:后根脱离使全外侧半月不稳,显著增加胫骨受载,或致早发骨关节炎。

图8(矢状位PD):外侧半月后附着

·

oa 正常:附着区可见低信号(圈示),位于胫骨棘止点外侧一层;Wrisberg韧带横跨髁间(箭);ACL完整

ob 信号增高、边界不清(圈示):不移位性撕裂;Wrisberg韧带正常;ACL断裂

oc 附着处缺如(圈示);其后方可见小低信号(箭):移位半月瓣及Wrisberg韧带

ACL损伤时的外翻位导致MCL牵张,常合并MCL扭伤/断裂。轴位序列对诊断较冠状位敏感/特异;冠状位更利定位与范围。

儿科系列约22%伴MCL扭伤;作者近110例中7例高等级撕裂,部位分布与成人报道不同(成人更常见胫骨止点撕脱)。

MCL由浅层胫股束与深层半月股/半月胫纤维构成;“深层MCL撕裂”指浅层完整而缺乏连接半月的低信号条索,既可与ACL伤并存也可累及内侧半月。

多数MCL伤保守治疗;但近股骨侧的近端撕裂可与关节囊粘连限制活动需强化康复;远端胫骨侧撕脱可能需手术(鹅足肌腱可嵌顿其间)。

图9(冠状位PD,统一为左膝朝向):

·

oa 正常MCL:近端稍厚(箭)属正常;ACL完整(箭头)

ob 深层MCL低级部分撕裂含半月股韧带(箭);浅层完整(箭头)

oc 高等级扭伤累及几乎全长;胫骨附着正常(箭)

od 关节线远侧MCL断裂(箭)

oe 接近胫骨附着的远端断裂(箭),并累及深层(半月股/半月胫韧带,箭头)

外侧股骨髁生理性浅沟称“髁髌沟”(

成人约83%可见此征象;软骨均受伤,即使关节镜或常规MRI不显;T2映射显示成人ACL断裂患者均存在软骨损伤,儿童可能同理但长期意义未明。

图10(矢状位PD/PD FS):

·

oa 正常髁髌沟:轻度轮廓凹陷(箭),无异常信号

ob 挫伤:骨下水肿(箭),无皮质陷

oc 撞击骨折:皮质陷(箭)+水肿;关节积液多

od 旧骨折(32岁既往ACL缺如):局灶皮质塌陷/中断(箭),无骨下信号;并见外侧后角半月撕裂;前方裂隙实为横向半月间韧带假象

外侧胫骨平台常见骨挫或隐匿骨折;青少年与部分闭合骺板相近,且骺板最后闭合部位恰靠常见骨折点,易混淆。

要点:若骺板可单独辨认且伴骨髓水肿,则更偏向骨折。此类骨折本身不改变治疗,但提示高能撞击机制。

图11(矢状/冠状位PD):部分融合 vs 骨折 vs 假骨折

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oa 正常胫骨近端骺板部分闭合:外侧缘最晚融合(箭);ACL完整

ob 外侧平台骨折:低信号横带(箭)略高于骺板;并见对应股骨髁撞击骨折(箭头)

oc 伪骨折:冠状位骺板上方横线似骨折(箭);矢状位对应一点状(圈)血管通道;ACL纤维不见;并见外侧股骨髁撞击(箭头)

Segond骨折:外侧平台处髂胫束与前斜带复合附着点的微小撕脱,几乎总与ACL撕裂或胫骨棘撕脱并存;由膝内旋+内翻所致,机制与典型ACL伤(外翻/轴旋)不同,因而相对少见,X线与MRI均隐匿。

其他:盘状外侧半月更易合并撕裂;外侧半月桶柄在早期少见,延迟治疗的ACL不稳中更常见。外侧副韧带扭伤不合典型外翻机制预期。PCL扭伤提示更高能,如车祸。髁软骨在成人研究几乎“必受伤”,儿童缺乏确证但可能类似。

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总结与临床提示

·关键儿童特异点:可能出现胫骨棘撕脱替代ACL断裂;ACL正常可偏薄;后外侧角细小结构本就难显;须辨未闭骺板与撞击骨折。

·外侧后方半月区域复杂,宜分三处细查:后外侧角、半月股韧带附着、半月骨性附着(后根)。

·发现ACL撕裂时应系统寻找伴随损伤;反之,出现这些次要体征也应提高对ACL撕裂的怀疑。

·报告建议:将ACL撕裂与推测的损伤机制和全套伴随损伤整合描述,以利手术规划与长期预后评估。

·a 16岁男孩X线:提示pivot-shift冲击机制的组合伤;术中ACL完整。

·b 另一患儿冠状位T1:胫骨棘撕脱。

·c 15岁男孩冠状位PD:Segond骨折;MRI常缺乏邻近水肿而隐匿;骨片与外侧副韧带复合体前斜带有囊性附着。