儿童ACL撕裂相关损伤谱：MRI影像学回顾

发布时间：2025-09-02 18:17:59  浏览量：16

·目标：展示青少年ACL（前交叉韧带）撕裂时，MRI上常见的相关损伤谱系，强调年龄特异性问题。

·方法：术证病例的图谱回顾。

·结果：ACL损伤多在近伸直位合并膝外翻与轴向旋转发生；MRI表现可明显且直接影响处理（如ACL断裂）、隐匿但关键（如外侧半月板后角附着撕脱）、明显但对处理无关（如股骨髁撞击）、或隐匿但可能重要（如内侧半月板-关节囊交界撕裂）。儿童特异问题包括：胫骨棘撕脱、正常ACL偏薄、后外侧角结构显示困难、与未闭骺的区别。

·结论：ACL撕裂只是复杂多结构损伤的最显著标志；识别各类伴随体征有助于治疗计划与预后评估。

·教学要点：

o儿童正常ACL可偏薄/变细；增厚伴水肿提示撕裂。

o内侧半月板移位性撕裂在伤后较晚期更常见。

o股半月韧带与外侧后角半月板融合，增加判读难度。

o胫骨平台骨撞击骨折易与部分闭合的骺板混淆。

o轴位序列比冠状位更利于诊断MCL损伤。

·关键词：膝、前交叉韧带、半月板、青少年、MRI。

·ACL多因“pivot-shift”机制受伤，很少孤立发生；至少半数年轻患者伴发半月板/韧带/骨挫伤。

·非接触伤中，膝近伸直位合并外翻与轴向旋转风险最大，常拉伸MCL与后内侧结构，并造成外侧间室的撞击/剪切伤。

·以往文献多聚焦成人典型图像或仅ACL本身；儿科数据较少，实际判读中青少年正常-病变界限更难。

·本回顾旨在展示青少年ACL撕裂时常见伴随损伤的MRI光谱，突出年龄特异性表现。

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儿童因骺板较弱，同样机制下可出现胫骨前棘撕脱代替ACL撕裂；寻找伴随损伤的路径一致。

正常ACL由前内侧束（屈膝主导）与后外侧束（伸膝活跃）构成；部分撕裂可累及单束或双束。

儿童正常ACL可显得较“细/薄”；临床经验：新近撕裂多呈增厚伴水肿；薄而走行正常无水肿往往完整。

术前影像与术中完全/部分撕裂的一致性有限，瘢痕可伪装部分完整；倾向按“功能性完全断裂”报告。

图2（矢状位PD/PD-FS，13–16岁）：ACL损伤谱

oa 正常ACL

ob 正常但偏薄

oc 罕见经手术证实的高等级部分撕裂：松弛纤维（箭）

od 中段全层断裂，胫骨侧残留少许纤维（箭）

oe 明显全层断裂（箭）

of 全层断裂伴远端纤维前翻（箭）与胫骨前移

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图3（冠状位PD；轴位PDFS）：ACL外观谱

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o冠状位：a 两束难分；b 两束清晰分离（箭）；c 撕裂

o轴位：d 两束难分（箭）；e 两束清晰（箭）；f 撕裂但股骨止点残留纤维（箭）；g 完全撕脱（箭）

后内侧角由后斜韧带、斜腘韧带、半膜肌腱纤维强化关节囊；外翻与旋转使囊张力传至半月板-囊交界，易致外周垂直纵行撕裂，属运动创伤典型模式。

半月板外周血供佳，半月板-囊交界微撕裂可在MRI与手术间隔内愈合，造成“假阳性”。

图4（矢状位T2FS；d为T2 GRE）：后内侧角损伤谱

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oa 正常；交界区轻度信号增高（应变，非撕裂，伴胫骨挫伤）；明确交界撕裂（高信号裂隙后方无低信号半月组织）

ob 半月板撕裂：水平撕裂至关节面；斜形撕裂伴胫骨挫伤；移位性斜形撕裂伴挫伤

oc 半月板撕裂：垂直；垂直+实质内；移位性复杂撕裂（垂直+水平成分）

·ACL伤后较晚期显著更常见，可能因关节不稳持续导致桶柄/瓣状移位性撕裂发展。

·图5（冠状位PD，左膝）：桶柄撕裂征象

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oa 正常半月体部

ob–c 体部不规则变小（直箭），翻转的半月板段位于PCL下方的髁间区（弯箭）——“把柄”征，仍与前/后角相连。

后外侧角常被忽略；最常累及腘肌-半月板支持带（上、下束）与邻近外侧半月板；成人中此区损伤增加旋转不稳并提升ACL移植物失败风险，儿童可能类似。

结构小且儿童显示差，区域水肿合并其不显影提示但不确诊后外侧角损伤；上束异常常与外侧半月板撕裂高度相关（PPV 79%，特异度96%）。

图6（矢状位PD FS）：后外侧角

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oa 正常：外侧半月完整；腘肌-半月上/下束可见（箭）

ob 上、下束撕裂（箭）；半月完整；胫骨/股骨骨挫

oc 外侧半月垂直撕裂（箭）；下束不规则疑不全撕裂；类似骨挫；并见外侧股骨髁撞击骨折部分影像

Wrisberg/Humphrey半月股韧带与少见的斜行半月-半月韧带与外侧后角半月融合，干扰撕裂评估。

实用要点：若韧带-半月附着不规则或“裂隙”延至可见腓骨的层面，提示撕裂。

图7（矢状位PD）：外侧后方半月撕裂

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oa 髁间切片内，外侧后1/3半月与Wrisberg韧带之间可见“裂隙”（箭、箭头），靠内侧本应分离，外侧应融合

ob 更外侧一层见腓骨头（弯箭）：正常为单一三角形半月结构

oc 斜形、主要为垂直的不移位撕裂（箭）；外侧层面见“裂隙”即异常

od 同区复杂撕裂（箭）；图6c示类似移位撕裂

后根MRI评估困难：半月向前偏折、丧失三角形态。实际附着比想象更前；若看不到直接附骨的低信号结构，多提示撕裂/撕脱。

临床重要性：后根脱离使全外侧半月不稳，显著增加胫骨受载，或致早发骨关节炎。

图8（矢状位PD）：外侧半月后附着

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oa 正常：附着区可见低信号（圈示），位于胫骨棘止点外侧一层；Wrisberg韧带横跨髁间（箭）；ACL完整

ob 信号增高、边界不清（圈示）：不移位性撕裂；Wrisberg韧带正常；ACL断裂

oc 附着处缺如（圈示）；其后方可见小低信号（箭）：移位半月瓣及Wrisberg韧带

ACL损伤时的外翻位导致MCL牵张，常合并MCL扭伤/断裂。轴位序列对诊断较冠状位敏感/特异；冠状位更利定位与范围。

儿科系列约22%伴MCL扭伤；作者近110例中7例高等级撕裂，部位分布与成人报道不同（成人更常见胫骨止点撕脱）。

MCL由浅层胫股束与深层半月股/半月胫纤维构成；“深层MCL撕裂”指浅层完整而缺乏连接半月的低信号条索，既可与ACL伤并存也可累及内侧半月。

多数MCL伤保守治疗；但近股骨侧的近端撕裂可与关节囊粘连限制活动需强化康复；远端胫骨侧撕脱可能需手术（鹅足肌腱可嵌顿其间）。

图9（冠状位PD，统一为左膝朝向）：

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oa 正常MCL：近端稍厚（箭）属正常；ACL完整（箭头）

ob 深层MCL低级部分撕裂含半月股韧带（箭）；浅层完整（箭头）

oc 高等级扭伤累及几乎全长；胫骨附着正常（箭）

od 关节线远侧MCL断裂（箭）

oe 接近胫骨附着的远端断裂（箭），并累及深层（半月股/半月胫韧带，箭头）

外侧股骨髁生理性浅沟称“髁髌沟”(

成人约83%可见此征象；软骨均受伤，即使关节镜或常规MRI不显；T2映射显示成人ACL断裂患者均存在软骨损伤，儿童可能同理但长期意义未明。

图10（矢状位PD/PD FS）：

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oa 正常髁髌沟：轻度轮廓凹陷（箭），无异常信号

ob 挫伤：骨下水肿（箭），无皮质陷

oc 撞击骨折：皮质陷（箭）+水肿；关节积液多

od 旧骨折（32岁既往ACL缺如）：局灶皮质塌陷/中断（箭），无骨下信号；并见外侧后角半月撕裂；前方裂隙实为横向半月间韧带假象

外侧胫骨平台常见骨挫或隐匿骨折；青少年与部分闭合骺板相近，且骺板最后闭合部位恰靠常见骨折点，易混淆。

要点：若骺板可单独辨认且伴骨髓水肿，则更偏向骨折。此类骨折本身不改变治疗，但提示高能撞击机制。

图11（矢状/冠状位PD）：部分融合 vs 骨折 vs 假骨折

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oa 正常胫骨近端骺板部分闭合：外侧缘最晚融合（箭）；ACL完整

ob 外侧平台骨折：低信号横带（箭）略高于骺板；并见对应股骨髁撞击骨折（箭头）

oc 伪骨折：冠状位骺板上方横线似骨折（箭）；矢状位对应一点状（圈）血管通道；ACL纤维不见；并见外侧股骨髁撞击（箭头）

Segond骨折：外侧平台处髂胫束与前斜带复合附着点的微小撕脱，几乎总与ACL撕裂或胫骨棘撕脱并存；由膝内旋+内翻所致，机制与典型ACL伤（外翻/轴旋）不同，因而相对少见，X线与MRI均隐匿。

其他：盘状外侧半月更易合并撕裂；外侧半月桶柄在早期少见，延迟治疗的ACL不稳中更常见。外侧副韧带扭伤不合典型外翻机制预期。PCL扭伤提示更高能，如车祸。髁软骨在成人研究几乎“必受伤”，儿童缺乏确证但可能类似。

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·关键儿童特异点：可能出现胫骨棘撕脱替代ACL断裂；ACL正常可偏薄；后外侧角细小结构本就难显；须辨未闭骺板与撞击骨折。

·外侧后方半月区域复杂，宜分三处细查：后外侧角、半月股韧带附着、半月骨性附着（后根）。

·发现ACL撕裂时应系统寻找伴随损伤；反之，出现这些次要体征也应提高对ACL撕裂的怀疑。

·报告建议：将ACL撕裂与推测的损伤机制和全套伴随损伤整合描述，以利手术规划与长期预后评估。

·a 16岁男孩X线：提示pivot-shift冲击机制的组合伤；术中ACL完整。

·b 另一患儿冠状位T1：胫骨棘撕脱。

·c 15岁男孩冠状位PD：Segond骨折；MRI常缺乏邻近水肿而隐匿；骨片与外侧副韧带复合体前斜带有囊性附着。