分享小孩子生病的经历——我们要合理的用药

更新时间：2024-10-25 23:42  浏览量：9

#现在中医治发热,不分寒热,谁之过?##分享就医经历#

近期小孩生病住院，比较糟心，早上送去打针，然后上班，中午接回家，下午再送去。一天来来回回在外面跑，精力不够，所以断更了一下。当然我这也没人催更，但是希望坚持写作会有点用处，主要还是梳理所学所思。#头条写作#

近期关注的要点就是抗生素应用的问题。我不算纯粹的中医，现在又在感染科工作，更多需要使用抗生素。但有时候，我会反思，自己是不是一个合格的感染科医生，而合格的感染科医生，最主要的一点，就是利用好抗生素，合理有效少毒的使用抗生素。其实很难，抗生素讲滥用有点过分，但不合理使用，从高级三甲医院到家门口的小诊所，基本上不可避免。问题就在于明明不专业，却以为自己会使用抗生素。今天看陈佰义教授讲座，同样表现出对抗生素合理使用的忧患。

抗生素不合理使用的原因，就我来看，其中有一点在于抗生素的效果太好。之前在网上刷到文章，说小诊所治疗效果好，抗生素、激素、维生素，据说是奥硝唑、氨曲南、地米、还有说万古霉素的，我自从自己学医以后基本上就没去过诊所了，小病硬抗，大病没生，偶尔就是泰诺、布洛芬或者开点中药给自己。我家里小孩子也没进过诊所开药打针。所以不了解现状，有人说这是大医院对小诊所的污蔑造谣。有知情人可以晒晒小诊所处方。

关于抗生素，最基本的一个观点，很多人并不知道。不是治好病，就是用的对。比如说青霉素、一二代头孢能治好的肺炎你用舒普深、泰能给治好了，这不是合理使用，这是不对的。但是，一些医生和患者并不在乎，问就是，病好了就行。事实是，越级使用抗生素的效果可能确实比较好，然后周而复始，恶性循环，医生觉得自己很厉害，一用患者就好，病人也觉得很好，一打针就好。

我崽发热第三天的时候，去医院抽血检查，做了下雾化就回来了。我回来自己喂阿莫西林克莱维酸钾、奥司他韦、美林，烧不会退的，一家人都很着急，然后回家路上，我妈说楼下小诊所看病很厉害，小区孩子一打针就好，然后蹦出一句“打地米”。我很好奇，老人家哪里知道的地米，我妈说我小时候经常打。我只能说活到这么大也不容易。我在高中以前可以用体弱多病来形容，小时候妥妥的药罐子，印象中记得的药，环丙沙星、红霉素、罗红霉素、大青叶、常常吃，打针的我不知道。现在都知道喹诺酮不能用于18岁以下了，我都记得自己去卖药的家里拿环丙沙星。

地米退热当然很好，但退热不是或者说不能靠地米。抗生素的使用需要考虑宿主、病原体，当然也结合临床症状和流行病学。但是，现在讲真的，因为很多药物对一般社区感染，效果确实很好，所以，大家在用的时候，都不太在乎病原体，我用美罗治肺炎经验很好，所以我是经验性使用抗生素。这个理解是错误的，经验性使用抗生素的“经验”，是结合流行病学、临床特征、辅助检查等基础上，根据个人经验使用，这个个人经验是包括了对上述方面的内容掌握以后得出来的经验，而不是我今天用美罗用的很好我就光用美罗，今天用莫西用的很好就光用莫西的这个主观经验。“懂病、懂菌、懂药”，好多人是自认为懂了，主观的理解经验性抗生素使用了，包括我自己。这是个决然的错误，但是，反正不是我一个人在犯。所以陈佰义教授讲课情绪比较激动，比如在一个大的综合三甲医院，用阿莫西林和阿奇霉素能治好的支原体肺炎，用头孢噻利、美罗+利奈给治到呼吸衰竭。比如用三代头孢能治好的社区获得性肺炎你用美罗和利奈治好，有什么值得点评的嘛。

我给自己家小孩子用的最多的就是阿莫西林克莱维酸钾，因为基本上小孩子常见的细菌感染，足够覆盖了。这次孩子发烧，高热不退，根据小孩子感染的特点，病毒是第一位的，我第一怕的是甲流，所以用了 奥司他韦。当然，第4天病原结果出来，是腺病毒感染，那奥司他韦肯定就不能吃了。然而，腺病毒没有特效抗病毒药。高烧持续，导致肺部感染，查胸片提示双肺多发的模糊斑片影。所以住了院。

小孩子生病是这样的，一旦肺炎，住院还是应该的，即使我和他妈妈都是医生，我们也不能在小孩子生病的时候做出百分之百正确的判断，反而，因为懂得多了一点，我生怕小孩子出现重症肺炎，因为据说19年腺病毒流行的时候曾出现过不少重症腺病毒肺炎，入住icu的比例和死亡率都比较高。懂得越多，越会害怕。虽然指南说没有基础疾病的小孩子发生腺病毒肺炎的几率很低，但现在不也发生了；腺病毒感染一般5-7天自愈，咱家这个不也没自愈。

但实际上，住院并没有改变治疗的原则，尽管我也挺着急，还是一句话，不能干预医生的用药方案，住院常规给的是头孢美唑钠，盐酸氨溴索，和维c，不管对不对，我都认可。头孢美唑钠这药在之前，我没听过，属于头霉素类，抗菌谱类似于二代头孢，但对厌氧菌有加强，类似于“第二代头孢菌素+硝基咪唑+酶抑制剂”的抗菌谱。理论上来说，小孩子CAP用抗厌氧菌是有点过了。不过，考虑到现在二代头孢的耐药以及医院药品的可及性，都能接受。

住院第二天仍然高热，主管医生说，用点激素吧，这么高烧下去也不是办法。同意使用激素，第一天，甲强龙20mg bid。在对于病原学不明确或者病原明确又没有特殊治疗药物的情况下，激素用于重症肺炎或者进展性肺炎是可以被允许的。就症状来说，发热，高烧不退四五天以上，也是激素的使用指征。像我家这个，医生不提，我也得提了，炎症不去控制，进展下去免疫紊乱还不知道出什么乱子。提一句，激素治疗最好在充分的抗感染治疗的前提下进行，我崽入院的时候wbc已经到了1万6，中性比高，crp高，头美抗感染足够覆盖常见细菌了。所以激素用上，第一天40mg，第二天因为小孩子留置针渗液，下午我就拒绝再打针，第2、3、4天用了20mg qd，第四天本来要停激素，结果中午发热到了38度，下午又加上了。第5天停掉。未再发热就算好了。出院复查，wbc略高，片子基本好转，出院再让吃点头孢克肟。其实吃不吃无所谓了。抗生素的疗程问题，是个很大的问题，而且还真的不那么明确，今天不讨论，一般的抗生素起效过程如下。

所以医生看病最怕两种人，也可能是三种，老师，律师和同行。当然，我对通情达理的同行很欢迎，你可以做主，只要签字就行。尤其是比我水平高的。出了事，不找我就行。我个人是尽量不干预别的医生的治疗方案，碰见好为人师的同行，头疼；碰见个自以为是的，更头疼。

说了半天，我不是中医吗，怎么没用中药。上次提了，小孩子很难喂中药、中成药，因为味道很难喝，这么说，我崽吃过的所有药，我都尝过了。入院因为是腺病毒感染，没有特效药，所以医生开了双黄连和小儿消积止咳口服液。双黄连太难喝，我也没喂，这里就是在西医没有抗病毒药的时候，他们拿中成药的清热解毒药当抗病毒药来用。多多少少的，说实话，开中成药的医生懂中医的基本没有。但是，该开还得让人家开。小儿消积止咳口服液的成分可以分为两部分，清热化痰的栝楼、莱菔子、葶苈子、枇杷叶、桔梗、连翘、蝉蜕，和通下消积的槟榔、枳实、山楂。这个药实际上很好，从中医的角度来讲，小孩子感冒，以外感热邪为主，或者即使是感受寒邪，也比成人更容易化热，因为小孩子是纯阳之体，所以市面上大部分儿童中成药的说明书都是清热解毒。另一个角度就是食积，尤其是现在小孩子经济条件好了，吃的好，吃的多，吃的杂，超过脾胃的运化能力了，不一定是脾虚，而是超载了，所以食积的很好，而食积容易化热生痰，小儿消积口服液适用的就是这种情况。小孩子有两天没解大便，我让妈喂了一次。

刚入院前一天，我开了一点中药泡澡，用的是麻黄、杏仁、石膏、甘草、连翘、蒲公英、金银花，看出来了麻杏石甘汤加清热解毒药；就用了一天就住院了，说实话没效果，泡脚吸收有限；处方思路的话，可以参考张志远教授临床经验，省得传统中医出来喷用药不合理；我选的中成药是小儿咳喘灵颗粒，成分基本上和我开的泡澡药一致，思路 差不多，吃了两三天。后面住院发热控制的时候，开始咳嗽，问医生，医生就说都有这么个过程。病人问我，我也这么回答，但我问的目的是解决问题，不是听你说过程啊，将心比心吧，都不容易。回家自己挑中成药，这时候不发热了，咳嗽，肯定是有痰的，但三岁小孩子会咳痰的不多，看舌头，不红偏润，所以我的思路是解表化饮止咳，中成药搜了一下，比如小青龙合剂之类的，但就近买不到，然后再挑，用风寒解表止咳的方子，风药胜饮。

中成药不是说明书是什么就治什么病的，外行人看说明书，内行人得看成分。第一个首选是通宣理肺颗粒，首先得是颗粒，小孩子才能吃。这个药成分很复杂，但基本上可以分为两类，麻黄、甘草、杏仁、苏叶、前胡、桔梗、枳壳，这是宣肺，解表不解表不知道，要看麻黄的量，这里应该是宣肺为主；半夏、陈皮、茯苓、黄芩，化痰，加一点黄芩清肺热。符合我预期，你说这是成人药，小孩子减量就可以了，中成药只看对不对症，不看成不成人。搜了一下康美乐药房有，然后去买，这得推荐一下康每乐，它没给我广告费，但是我发现他家针对风寒感冒的药比其他药店多很多，别处几家药店基本上没买到过风寒感冒颗粒这类。去了再选，发现杏苏颗粒，成分更少，貌似也行，杏仁、陈皮、紫苏、前胡、桔梗、甘草，宣肺理气化痰，够用了，所以买了这种。然后呢，又挑了一种，肺宁颗粒，仅有一味药的成分，返魂草。

肺宁颗粒，说明书说清热祛痰止咳。但我们看返魂草的功效，清热解毒，止咳平喘，散瘀止痛。药理说抑菌、抗病毒就不多说了。这里说中医，中医对药物的理解往往是一药多用。而从小儿咳嗽，小孩子不会咳痰，往往郁而化热，肺气不通行，主要的问题是瘀。所以，既能清热，又能化瘀，本身又是止咳特效药，就选了这个。本意是杏苏止咳和这个一起吃，但是，考虑小孩子还是尽量精简成分，我就先单药尝试。用这个肺宁颗粒，减半服药，一天三次，效果很不错，吃了一天感觉咳嗽缓解，这两天还在吃，偶尔咳几声。你说止咳，怎么不选西药。因为西药的止咳药比如阿斯美、可待因，都是镇咳，而咳嗽是一种排邪反应，你把咳嗽压住了，小孩子肺里痰排不出去，成了细菌感染很好的温床，病只会越来越重。所以小孩子咳嗽不能见咳止咳，小孩子发热，最好不是见热退热，但是退热搜必须，而止咳未必。

我这也算中西医结合了。

下次我讲个给别人看病的抗生素使用过程。

不是说我意识到了不合理，就能改变不合理。

而是尽量的让我们的选择看起来合理。

医疗水平和经济水平都有限的时候，

我们只是尽力而已。

愿病人都早日康复，

不是所有疾病都能治愈，

​但是所有病人都不应该被放弃。

​

​（PS：当然，医疗安全第一，实在惹不起的我也躲着点，怕死[Broken][Broken][Broken]）