如何为透析儿童筑起心血管防线？他们的小心脏，承受着双倍重负！| KI综述
发布时间：2026-01-26 20:32:01 浏览量：1
透析作为一种维持生命的治疗手段，常伴随极高的心血管疾病发病率和死亡风险。在儿童透析患者中，近三成死亡由心血管事件直接导致。研究证实，心血管损害的危险因素早在肾衰竭初期就已出现，并在透析开始后加速进展。透析患儿需终身接受肾脏替代治疗，因此诊疗核心必须立足于早期诊断与强化预防策略，以最大限度保障其心血管长期健康与生存机会。
近期，《 Kidney International》（IF=12.6）发表了一项综述《Optimizing cardiovascular outcomes in pediatricdialysis》， 聚焦于可干预的心血管疾病关键危险因素，探讨如何通过优化透析方案减轻 透析患儿的 心血管损害。 本文整理核心内容，以飨读者。
CKD
患
儿
心血管疾病的初级预防——保护残余肾功
能
研究表明，估算肾小球滤过率（eGFR）下降与心血管疾病风险上升呈显著分级关联。因此，保护残余肾功能对延缓CKD患儿心血管疾病进展至关重要，其在维持水电解质平衡、促进中小分子及蛋白结合尿毒症毒素清除、减轻炎症反应等方面具有关键作用。既往研究提示，在透析患儿中，残余尿量与较低水平的β2-微球蛋白及多种尿毒症毒素（如对甲酚葡萄糖醛酸、硫酸吲哚酚）水平相关。且这些毒素与心血管疾病的替代标志物相关，包括较高的颈动脉内膜中层厚度和动脉僵硬度进展。
保护残余肾功能需要定期监测容量状态（包括应用生物电阻抗谱技术）、制定个体化透析处方（考虑采用递增式透析方案），并进行审慎的血压控制，同时避免诱发低血容量。国际儿童透析网络注册数据显示，开始腹膜透析时仍有残余尿量的儿童，在利尿剂辅助下能更好地保护残余肾功能；但使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂（RASi）会显著增加少尿/无尿风险。
生物电阻抗谱技术能够客观评估水合状态，有效补充临床评估的不足
：
相比单次测量，动态连续监测更具参考价值。该技术有助于明确容量状态，从而指导制定个体化的透析脱水方案与降压药物使用策略，但目前仍缺乏针对儿童的系统性研究。
连续监测N末端脑钠肽前体
也
可用于动态评估容量状态
：
该指标在细胞外液容量过剩时会升高，其变化趋势与生物电阻抗评估结果一致。研究证实，该指标不仅可预测儿童及青少年的心功能障碍，还能用于评估终末期肾病成人的心功能障碍与死亡风险。
儿童透析患者的心血管表型特征
与危险因素
高血压、容量负荷过重和矿物质代谢紊乱等心血管疾病危险因素，在成人与儿童
CKD患者中均较常见。然而，糖尿病、高血压、血脂异常及吸烟等常见于成人患者的传统危险因素，在透析患儿中相对少见。
透析患儿的血管损伤主要表现为动脉硬化（即血管中层羟基磷灰石晶体沉积引起的钙化），从而导致血管僵硬度增加
。相比之下，成人透析患者可同时出现动脉硬化和动脉粥样硬化，后者主要为血管管腔内脂质斑块形成并伴有钙化的炎症性病变。
血压水平与心血管疾病风险呈分级相关，并在高血压人群中呈指数级上升
。透析患儿的高血压主要源于水钠潴留，常伴随左心室肥厚及结构异常。通过预防水盐负荷过重，并优化透析处方以加强其清除，有助于改善血压控制、减少降压药需求、促进心脏结构恢复，并降低心力衰竭风险。
透析间期体重增长过多引起的容量超负荷
同样是
心血管危险因素，
与高血压、颈动脉内膜中层增厚及左心室质量指数升高密切相关。需特别强调的是，即使患者存在容量超负荷，也应避免采用过高的超滤率。
此外，
高血钙、高血磷与高甲状旁腺激素水平、维生素D水平极低或极高，以及过量使用钙剂
，均已被确定为这类儿童血管病变与血管中层钙化的独立危险因素。
CKD儿童及青少年中糖代谢异常（包括糖耐量受损与糖尿病）的发生率较高。美国糖尿病协会指南建议通过饮食调整、心血管风险管理以及与儿科内分泌/糖尿病专科医师协作进行血糖控制。改善全球肾脏病预后组织（Kdigo）支持对10岁以上CKD儿童使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以实现血糖控制。
尽可能实施预防性肾移植
多项研究显示，透析患儿的颈动脉内膜中层厚度测量值高于肾移植术后患儿，且透析时间越长，颈动脉内膜中层厚度增加越显著。这些数据表明，相较于透析治疗，肾移植所伴随的心血管损害更轻。因此，在儿童尚未累积显著心血管风险前，尽可能实施预防性肾移植是最佳治疗策略。
透析治疗的优化方向
全力优化透析治疗，重点在于预防或减轻可干预的心血管风险因素，包括传统因素与尿毒症相关因素。
血液透析可通过血液透析滤过或家庭血液透析提升疗效，而腹膜透析则可通过优化透析液类型及调整处方进行强化
。具体方法阐述如下：
血液透析滤过
该技术在扩散式血液透析基础上，增加了对流清除机制。扩散作用主要清除小分子毒素，而对流则能有效去除中、高分子量的尿毒症毒素。近年多项成人与儿童研究表明，血液透析滤过相比传统血液透析，在心血管获益与生存率方面优势显著，其中置换液量是影响疗效的关键，也是该治疗的核心原则。其改善心血管结局的机制可能包括：通过对流清除中、大分子毒素（如β2-微球蛋白及部分炎症细胞因子）、使用生物相容性膜与超纯透析水以降低炎症反应，以及借助治疗中的热量散失提升血流动力学稳定性。
血液透析滤过能比常规血液透析更有效地清除大分子炎症细胞因子与氧化应激标志物，这可能为其提供额外的心血管保护作用。与接受血液透析的患者相比，进行血液透析滤过的患者氧化应激、炎症反应及内皮功能障碍程度均更轻。事实上，研究显示，在患者从高通量血液透析转为大容量血液透析滤过后的三个月内（其他透析相关参数保持不变），可观察到炎症标志物下降、抗氧化能力提升，整体内皮风险特征得到改善。该效应在仍有残余肾功能的患者中同样存在，但较无尿患者有所减弱。
家庭血液透析
家庭血液透析可通过增加每周透析频率或延长单次透析时间（通常以夜间透析形式实现）来强化血液透析处方。因此，该模式能以较低的超滤率提供更高的透析剂量。一项针对约2.2万例血液透析患者的"透析预后与实践模式研究"显示，更高的透析剂量是生存率的独立预测因子：每次血液透析时间每延长30分钟，死亡相对风险降低7%。此外，较慢的超滤率可降低透析中低血压风险，改善心肌灌注，减少心肌顿抑发生。超滤率低于12.4ml/kg/h与更低的死亡率相关。目前全球仅少数中心开展儿童家庭血液透析，相关数据稀缺。一项医院夜间透析项目显示，儿童血压、血磷及甲状旁腺激素水平均得到改善，药物负担减轻，且无需限制饮食或液体摄入。为探究能否进一步改善结局，该研究团队在既有的儿童院中心夜间透析项目中加入血液透析滤过，发现血液透析滤过能使血压、血磷和甲状旁腺激素水平恢复正常，并改善营养状况、增强血流动力学稳定性。最近一项研究将接受家庭血液透析的儿童与"血液透析滤过、心脏与身高研究"中的血液透析或血液透析滤过患儿进行比较，结果显示家庭血液透析组与血液透析滤过组的收缩压标准差评分、左心室质量指数、身高标准差评分及透析相关症状均相当，两者较传统血液透析均展现出明显优势。
腹膜透析
腹膜超滤不足易导致容量负荷过重及高血压风险上升，继而引发血管阻力增加与左心室肥厚。优化儿童腹膜透析患者钠清除的途径主要包括：依据体表面积最大化留腹容量、基于腹膜平衡试验个体化设定留腹时间，以及在长留腹阶段使用艾考糊精。
随着治疗时间延长，腹膜透析患者可能出现超滤能力下降，主要源于腹膜功能变化，并由此形成恶性循环：高渗葡萄糖溶液使用增多→引发腹膜炎症与纤维化→超滤能力进一步减退。艾考糊精作为一种葡萄糖聚合物，能在不依赖高渗葡萄糖的情况下提升超滤效果。其优势体现在：生物相容性更高、可避免糖毒性、增强超滤效率，并能通过对流作用促进钠清除，从而有助于改善代谢与血压控制。
最近一项基于国际儿童透析网络数据的研究表明，在开始腹膜透析一年内早期使用艾考糊精，相较于仅使用葡萄糖溶液，能维持更高的超滤量并更好地保护残余肾功能。此外，早期使用艾考糊精的患者，其技术失败或死亡风险较延迟使用者降低五倍以上。这些数据证实了艾考糊精在真实临床环境中的优势，尤其适用于在少尿/无尿患者出现明显容量超负荷和高血压之前，或在腹膜因长期高浓度葡萄糖暴露而发生病理改变前进行早期预防性干预。值得注意的是，艾考糊精可能引起低钠血症相关低血压，因此婴幼儿使用时需谨慎。另外，由于葡萄糖降解产物与血清中晚期糖基化终末产物水平升高及进行性肾损伤有关，选用中性pH、低葡萄糖降解产物含量的腹膜透析液，可能对保护残余肾功能具有积极作用。
向成人照护过渡
由儿科与成人医疗团队共同设立的专项过渡门诊，有助于改善青少年患者从儿科转向成人医疗系统期间的临床结局。过渡期是病情脆弱阶段，常伴随显著的不良健康结局风险。近期研究显示，在18至23岁年龄段，约有21%的患者出现移植肾丧失。尽管目前缺乏该阶段心血管结局的具体研究数据，但患者对用药、饮食或透析方案的依从性下降，很可能会加重心血管疾病的相关风险因素。
结论
心血管疾病在eGFR下降早期即可出现，且其多个风险因素具有可干预性。因此，我们呼吁所有儿科肾脏病医师重视对CKD患儿心血管疾病的预防与延缓。
高血压与矿物质稳态失衡等可干预风险因素与心血管疾病存在明确因果关系，凸显了“重在预防”的重要性。在治疗方面，预防性肾移植为首选方案；若无法实施，则应优化透析方案以减轻心血管损害。
此外，当前亟需制定针对CKD儿童心血管风险因素的评估、预防与管理临床指南，以规范临床实践并改善患儿长期预后。
参考文献：
Shroff R, Schaefer F. Optimizing cardiovascular outcomes in pediatric dialysis. Kidney Int. 2026 Jan;109(1):73-80.
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。仅供HCP观看。
