急性肝衰竭谜团：儿童肝豆状核变性的隐匿真相 | 病例集萃
发布时间：2026-01-12 19:13:45 浏览量：4
审校：郭银燕 南京市第二医院脂肪肝诊疗中心
叶伟 南京市第二医院肝硬化治疗中心
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为进一步帮助肝病科医生拓宽临床视野，培养和强化临床思维能力，南京市第二医院杨永峰教授应邀医脉通肝病科联合南京市第二医院肝病科专家共同打造“病例集萃”专栏。本专栏旨在分享专家团队临床实践中的疑难及经典病例，通过病例深入剖析，重点梳理诊疗思路，讲解关键的临床决策过程，为临床实践注入活力，以供广大临床医生参考。
本期专家团队分享一例
儿童肝豆状核变性
的诊治经验。
病例资料
患者，15岁女性，学生，因“乏力伴皮肤黄染1周”入院。既往体健。无饮酒史，无肝毒性药物/环境暴露。查体：神志尚清，问话可答，反应迟钝，球结膜水肿，皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性。
检验检查方面：肝功能：TBIL 509.8μmol/L，DBil 402.2μmol/L，ALB 29g/L，ALT 43.2U/L，AST 97.9U/L，GGT 114U/L，ALP 27U/L；IgG 20.1g/L，IgM 2.99g/L，IgA 4.61g/L；血氨 120μmol/L；血常规：WBC 14.64×10^9/L，NE% 84.9，RBC 2.1×10^12/L，Hb 74g/L，PLT正常；凝血功能：PT 18.8s，INR 1.65，FBG 0.77g/L，PTA 42.5%；铜蓝蛋白 227mg/L；甲状腺功能：TSH 0.046mIU/L，T3 0.5mmol/l，T4 38mmol/l；肝炎病毒学、巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、自身免疫肝病抗体均阴性；腹部增强CT示肝脏密度减低伴高密度结节、盆腔积液。腹部核磁增强示肝内弥漫分布的T1高信号、T2低信号结节、少量腹水。
诊疗经过
患者青少年儿童，黄疸明显升高，出现肝性脑病，肝脏损伤重，病情进展迅速，病毒学阴性，IgG、IgM升高，自身抗体均阴性，自身免疫肝病的可能性较小，追问患儿病史，母亲诉患儿7年前有肝功能异常病史、患儿爷爷有肝硬化病史，
考虑遗传代谢性疾病的可能性极大
，患者ALP偏低，不符合15岁儿童的生理特点，高黄疸、ALP/TBil＜4同时AST/ALT＞2.2、核磁增强示肝内弥漫分布的T1高信号、T2低信号结节
高度怀疑为肝豆状核变性急性肝衰竭
，但患儿铜蓝蛋白仅稍低，肝功能胆红素下降后再次复查铜蓝蛋白45mg/L明显下降，血清铜195.4ug/L，24小时尿铜1322.7ug/24h，等待基因测序结果。
在治疗期间，患儿妹妹查肝功能：ALT 302.7U/L，AST 122.7U/L，GGT 118.8U/L，ALP 412U/L；铜蓝蛋白 65mg/L；血清铜 159ug/L；24小时尿铜 295.9ug/L。进一步查基因测序，
两姐妹均携带ATP7B基因突变
，变异位点为c.994G>T/p.E332X、c.525dupA/p.V176Sfs*28，
明确诊断为肝豆状核变性
，相同的基因突变表现为不同的临床表型。治疗上给予低铜饮食，予葡萄糖酸锌治疗，肝功能恢复正常后出院。后续随访中，患者肝功能正常，调整葡萄糖酸锌为青霉胺治疗，定期复查铜蓝蛋白、血清铜、24小时尿铜。
图1 该患者的家系图
病例讨论
肝豆状核变性（Wilson Disease，WD）
是一种常染色体隐性遗传性疾病，是因铜转运ATP酶β基因突变导致的铜代谢障碍性疾病，临床表现因受累器官和程度不同而异，主要表现为肝脏和/或神经系统受累，还可出现眼部异常、溶血、肾脏损伤、骨关节异常等多种临床表现[1]。肝脏受累的患者，根据轻重程度以及病程长短不同，临床上可表现为无症状、急性肝炎、急性肝衰竭、慢性肝炎、肝硬化等多种形式。肝豆状核变性的临床诊断使用2001年莱比锡第8届WD国际会议的诊断标准（Leipzig评分系统），总分≥4分可确诊，3分为疑似诊断，≤2分则排除诊断。对于已进展至急性肝功能衰竭的WD患者，在ALF时可能不伴有血清铜蓝蛋白降低，此时WD的Leipzig评分系统诊断标准并不适用。研究显示，ALP/TBIL＜4，同时AST/ALT >2.2对WD所致的ALF的诊断敏感性和特异性均为100%[2]，可作为WD所致ALF的预测指标。
肝豆状核变性一经确诊，应尽快开始药物治疗，治疗越早，损害越轻，预后越好，根据不同患者的情况制定个体化治疗方案，且需要终身维持治疗。治疗药物包括两大类：一是增加尿铜排泄的药物：D-青霉胺、二巯丙磺酸钠、二巯丁二酸、曲恩汀；二是阻止铜吸收的药物：锌剂、四硫代钼酸铵。治疗期间需定期监测症状体征、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、血清铜、24小时尿铜等。
治疗心得
对于急性肝功能衰竭患者尤其是儿童患者，原因不明时需抓住患者临床上一些细小的“解题线索”。儿童ALF患者ALP下降时需考虑到是否合并肝豆状变性的可能性，因在ALF时可能并不伴有血清铜蓝蛋白、血清铜的降低、此时不能单纯根据Leipzing评分系统打分来排除该病，需进一步完善ATP7B基因突变等检查、密切复查铜蓝蛋白、血清铜、24小时尿铜等。ALP/TBIL＜4，同时AST/ALT >2.2可考虑作为WD所致ALF的预测指标。WD患者一经确诊，需尽早治疗、个体化治疗、终身治疗，治疗过程定期监测疗效、不良反应和依从性。
参考文献：
[1] 中华医学会肝病学分会遗传代谢性肝病协作组. 肝豆状核变性诊疗指南（2022年版）[J]. 中华肝脏病杂志,2022,30(1):9-20. DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20211217-00603.
[2] Korman JD, Volenberg I, Balko J, et al. Screening for Wilson disease in acute liver failure: a comparison of currently available diagnostic tests[J]. Hepatology, 2008, 48(4): 1167-1174. DOI: 10.1002/ hep.22446.
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