重庆儿童医院失效药风波

发布时间：2025-12-19 13:16:00  浏览量：31

诺西那生钠，每支价值超过3.3万元，是治疗脊髓性肌萎缩症的救命药。

2025年12月9日下午，重庆医科大学附属儿童医院神经内科病房里，一名1岁的患儿马某某正在接受他的第三次鞘内注射。医生从取药到注射的每一步都被精确记录：药物于13：54被放入冰箱冷冻层，23分钟后被转移至冷藏层，复温后，于14：34通过腰部穿刺注入患儿体内。

整个过程行云流水，直到患儿家属事后查看说明书，发现药品明确要求“2℃-8℃冷藏保存，不得冷冻”。

一场轩然大波就此引爆。

更令人窒息的是家属描述的细节：医务人员发现误冻后，竟采取了冷水冲洗、手搓等方式加速化冻，随后便完成了注射。药品管理规范在此刻被彻底遗忘，一次本应被立即终止的错误操作，在无人阻拦的寂静中走到了终点。

事件曝光后，重庆市卫健委很快发布通报，确认存在“违规存储药物”的情况，并表示会严肃处理当事医生。

把责任归咎于个人，是最直接简单的处理方式。确实，当事医生在这件事上有不可推卸的责任，但如果我们把目光仅仅停留在个人身上，可能就忽视了更深层的问题。

一家现代化医院，特别是一家顶尖的儿童医院，理应有一套完善的药品管理制度。对于如此昂贵、储存条件如此特殊的药物，理论上应该有层层把关的机制：药房出库时要核对，护士接收时要核对，使用前要双人核对。这些环节为何全都失效了？

冰冻三尺非一日之寒。这样的错误可能暴露了一个长期存在的问题：在繁忙的医疗环境中，正规流程可能被简化，操作规范可能被忽视，一切都让位于“提高效率”和“完成任务”。

更令人担忧的是，医院可能存在一种“沉默文化”——发现问题不积极上报，而是想办法自己“处理掉”。这种文化一旦形成，小问题就可能酿成大错。

对于大多数人来说，这可能只是新闻里的一个事件，但对于当事家庭，这意味着难以承受的压力和不确定的未来。

脊髓性肌萎缩症的治疗窗口非常关键，每个治疗阶段都至关重要。诺西那生钠的治疗需要定期进行鞘内注射——先要从孩子的腰部抽取脑脊液，混合药物后再注射回去。这个过程对1岁的孩子来说非常痛苦，对家长来说更是心理上的煎熬。

患儿家庭需要承担的不只是高额的治疗费用，还有一次次往返医院的奔波，孩子承受痛苦的揪心，以及时刻担心治疗效果的不安。他们选择全国顶尖的儿童医院，就是希望得到最专业的治疗和最安全的保障。

而现在，一个低级的储存错误，让一切变得不确定。这支被冷冻过的药是否还有效？如果无效，是否耽误了宝贵的治疗时机？后续治疗如何进行？这些疑问像一块块石头，压在这个本就负重前行的家庭身上。

这提醒我们一个残酷的事实：医疗系统的一个微小失误，落在具体的患者家庭身上，可能就是改变命运的沉重打击。

但在批评的同时，我们也需要全面看待重庆儿童医院。

重庆医科大学附属儿童医院是全国知名的儿科医院，多年来为数以万计的儿童提供了专业治疗，挽救了许多生命，也帮助了无数家庭。这里的医生护士常常连续工作十几个小时，面对超负荷的工作压力，仍然坚守岗位。

我们不能因为一次错误，就全盘否定这家医院的所有成绩和所有医务人员的付出。医疗工作本身就充满压力和挑战，儿童医疗更是如此——小患者无法清楚表达自己的不适，病情变化快，家长情绪紧张，这些都给医护人员带来额外压力。

但承认医院的成绩和医务人员的辛苦，不代表就应该忽略存在的问题。正因为它是一家备受信赖的顶尖医院，公众对它才有更高的期待，它才更应该以最高标准要求自己。

医院的卓越医疗水平和可能存在的管理漏洞，这两者可以同时存在。真正重要的是，医院是否有勇气正视问题，并采取切实措施改进。

这起事件中最值得深思的，或许是“系统的沉默”。从药品被错误冷冻，到被取出解冻，再到最终被使用，整个过程似乎没有任何机制发挥作用，阻止这个错误的发生。

为什么会出现这种情况？在日常高强度的工作中，医护人员可能形成了一些“习惯性操作”——怎么方便怎么来，怎么快怎么来。当这些习惯与正规流程不一致，而又没有立即导致问题时，就会逐渐替代正规流程，成为一种“潜规则”。

久而久之，写在纸上的规定和实际操作成了两回事。大家都按“实际做法”操作，却忘记了这些做法可能隐藏着风险。当这种偏差成为常态，就等于建立了一个平行于正规制度的“影子系统”，而在这个系统里，安全往往是次要的。

打破这种“沉默”需要勇气。它需要有人敢于指出问题，需要医院管理层重视并解决这些问题，而不是回避或掩饰。

面对这样的问题，简单的惩罚当事人远远不够。真正的解决方案应该着眼于系统性的改进。

首先，特殊药品的管理需要更可靠的技术保障。像诺西那生钠这样的药物，应该有专门的储存设备，带有温度监控和自动报警功能。从取用到注射的每个环节，都应该有电子记录，确保可追溯、可核查。用技术手段减少人为错误的可能性。

其次，医院应该建立更加开放的安全文化。鼓励医护人员主动报告隐患和小差错，而不是隐瞒。医院应该把这些报告视为改进的机会，而不是追责的依据。只有这样，问题才会浮出水面，而不是被掩盖。

再者，优化工作流程也很关键。医院需要审视现有流程，看看哪些环节可以简化，哪些环节必须加强。让安全措施不再被视为“麻烦”，而是成为工作的自然组成部分。

最重要的是，重新把患者放在医疗工作的中心。在做每一个操作时，医护人员不妨问问自己：如果这是我的孩子，我会怎么做？这种换位思考，有时候比任何规章制度都更有效。

我们既要看到问题，也要看到进步；既要严肃批评错误，也要理解医务人员的实际困难。

医疗系统的完善没有终点。每一次这样的事件，都应该成为推动系统改进的机会。当一支药的异常旅程能够引起整个医疗行业的反思和行动，那么这次事件的痛苦经验，或许能转化为未来更多患者的安全保障。

这条路不容易走，但它值得走。因为我们守护的，不只是药品的安全，更是生命的尊严和医患之间的信任。这份信任一旦被破坏，重建起来将更加困难。

原创不易，感谢有你！