误剪婴儿手指、多名婴幼儿术后死亡，宁波市妇女儿童医院该重视了

发布时间：2025-12-18 16:58:39 浏览量：38

在人类所有的社会关系中，医患关系或许是最为特殊的一种。它始于最原始的信任——患者将最宝贵的生命与健康托付给一个素昧平生的专业人士。这种托付，超越了普通交易，承载着生命的重量与一个家庭的希望。然而，当这份纯粹的信任遭遇冲击，其产生的裂痕往往难以弥合，并在社会心理层面引发深远回响。宁波市妇女儿童医院近十年来（2015-2025）所经历的一系列真实、有据可查的医疗纠纷案例，如同一组深刻而复杂的剖面，不仅揭示了医疗实践中的具体挑战，更促使我们以严肃、专业的视角，审视现代医疗体系在追求卓越技术与人文关怀平衡之路上，所必须直面的核心命题。

一、案例回溯：无法忽视的“黑匣子”记录

要理解问题，必先直面事实。根据权威媒体报道、政府通报及司法文书，这十年间数个典型案例，为我们提供了宝贵的分析样本：

2016年的“烧伤女婴小指被误剪案”，是一起典型的操作流程失范事件。在为一名7个月大的烫伤女婴换药时，医生违反操作规程，误将患儿小指远端离断。事后鉴定确认医院负完全责任。此案的核心在于，最基本的临床操作规范在瞬间的疏忽中被遗忘，暴露出制度性约束在个体执行层面的脆弱性。

2018年至2025年长达七年的“新生儿‘死婴还是活婴’案”，则如同一场关于生命起点的漫长法律与伦理拉锯战。医院记录早产儿为“死婴”，而家属坚称其出生时有生命迹象。案件历经一审、二审，最终在2025年因新的鉴定结论而进入再审程序。此案拷问的，是医疗判断的严谨性、记录的绝对准确，以及在极端情况下，医疗决策背后对生命可能性的审慎程度。

及至2025年，连续发生的“13个月大女婴动脉导管结扎术后死亡案”与“5月龄女婴‘小洛熙’心脏手术后死亡案”，将问题引向了更复杂的层面。前者暴露出术中沟通的严重缺失（家属在长达数小时的手术变故中未获通知），后者则经由宁波市卫健委的官方调查，明确指出医院存在手术风险评估不足、操作过失、沟通不畅、术后监护缺陷及制度落实不到位等多重问题。特别是“小洛熙”案，官方详实的调查与严肃的问责（包括对科室主任、院领导的多项处分），体现了监管体系对问题的正视与纠偏决心。

这些案例，连同其他被权威鉴定的医疗事故，共同勾勒出一幅多维度的图景：这里有技术操作的失误，有临床判断的争议，有风险沟通的断裂，更有核心医疗安全制度在具体情境下的悬置。它们不是孤立的偶然，而是系统压力、个体行为、制度效能交织作用下的产物。

二、深度剖析：超越个案的系统性反思

当我们超越对具体悲剧的情感共鸣，以专业眼光审视这些案例时，可以发现几个反复出现的深层症结：

1. 技术自信与系统性谦抑的失衡。现代医学，尤其是外科技术，取得了令人瞩目的成就。这种成就有时可能滋生过度的技术自信，认为“手术成功率高”等同于“风险可忽略”。然而，医学的本质是面对极端复杂且充满个体差异的人体系统，任何微小的变量都可能引发连锁反应。术前风险评估的形式化、对并发症预案的轻视，本质上是系统性风险防控意识，未能内化为每一位参与者的“条件反射”。手术室里，精湛的技术必须与对未知的敬畏、对流程的恪守并行不悖。

2. 沟通作为“软技能”的体制性缺失。在多起案例中，沟通不畅是加剧悲剧与纠纷的关键因素。从术中突发情况未及时告知家属，到病情判断结论的简单告知（如“死婴”认定），沟通往往被视为医疗核心工作之外的附属品。然而，在医学伦理中，知情同意绝非一纸文书，而是一个持续、动态的过程。尤其是在危重、紧急情况下，及时、清晰、富有同理心的沟通，是维系信任、共同决策的基石，其本身就是有效医疗的一部分。当前医疗体系对沟通技能的培训、考核与激励，相较于技术能力，存在显著短板。

3. 制度“悬浮”与执行“温差”。从烧伤换药规范到围手术期安全核查制度，每一家大型医院都有成文的安全规章。问题往往出在执行层面。制度如何在高压、高强度、高情绪负荷的临床一线被不折不扣地遵循？这涉及到科室管理文化、团队协作默契、监督反馈机制以及资源配置的合理性。当一线医护长期处于疲惫与高压状态，制度的约束力就容易在“最后一米”衰减，产生执行的“温差”。官方通报中多次提及的“制度落实不到位”，正是此问题的直接体现。

4. 事后纠偏与系统性学习能力。值得肯定的是，在“小洛熙”案等事件中，卫生主管部门迅速介入调查并公开通报，启动了问责与整改程序。这展现了医疗监管体系在问题发生后进行纠偏的意愿和能力。然而，更关键的是，如何将个案的教训转化为系统性、预防性的改进？一家医院乃至一个地区的医疗系统，是否建立了强大、非惩罚性的不良事件上报与分析文化？能否将案例复盘的学习成果，有效转化为全员培训、流程优化和技术规范的升级？这决定了悲剧是重复发生，还是成为推动进步的阶梯。

三、通往重建信任之路：在伤痛中寻觅光亮

面对这些以生命和健康为代价换来的教训，悲观与指责无济于事。严肃的反思，是为了更有力地前行。医疗安全与信任的重建，是一项需要医疗机构、从业者、患者及社会多方共筑的系统工程。

对于医疗机构与从业者而言，必须将 “敬畏生命” 从口号内化为每一个操作、每一次判断、每一句沟通的底层逻辑。这意味着：

强化系统安全观：采纳并严格执行国际通行的患者安全策略，如手术安全核查清单（SSC），将其变成不可逾越的“铁律”。

投资于“人的因素”：加强对医护人员的沟通技能、团队协作、压力管理及人文关怀培训，承认并支持这些“软实力”的极端重要性。

培育安全文化：建立鼓励上报不良事件、分享经验教训而非单纯追责的文化氛围，让一线人员敢于说出隐患与错误。

拥抱透明与参与：在符合医学规律的前提下，探索更积极的医患共享决策模式，让患者及家属在理解与参与中，成为医疗过程更紧密的盟友。

对于患者与社会公众，在依法维护自身权益的同时，也需要理解现代医学的局限性与复杂性。理性的期望、基于事实的沟通、以及必要的信任，是良好医患关系不可或缺的另一半。媒体在报道医疗事件时，应力求客观、全面、专业，避免情绪化渲染，促进社会理性讨论，而非简单对立。

从更宏观的层面看，持续深化医药卫生体制改革，优化医疗资源配置，改善医务人员工作环境与职业发展前景，从根源上缓解一线压力，是提升整体医疗安全水平的治本之策之一。

结语：生命之重与医学之光的永恒命题

宁波市妇女儿童医院这十年的案例，是一部沉重的启示录。它记录了个体与家庭的伤痛，也刻录了医学在探索生命奥秘征程中必然伴随的荆棘与试炼。医学的进步，从来不是在无菌的真空里完成，而是在充满不确定性的人间世里，一次次与风险博弈，与局限抗争，并从错误中学习。

每一次悲剧的发生，都像一盏刺眼的警示灯，照亮我们体系中依然存在的暗角。而每一次严肃的调查、坦诚的公布、深刻的整改，又像是重新点燃一盏航灯，指引着更为安全、更有温度的方向。归根结底，医疗关乎技术，更关乎人性；关乎制度，更关乎对每一个独一无二生命的尊重与托付。