个人观点：儿童肺磨玻璃结节该手术还是该观察，抑或消融？
发布时间：2025-06-20 07:31:40 浏览量：3
原创 叶建明2025年06月20日 06:02浙江
个人观点阐述：
前言：现在肺磨玻璃结节为表现的早期肺癌太常见了，而且不断向低龄化、多原发病灶发展。外科医生或消融介入科医生在大量手术与消融的同时，需要思考磨玻璃肺癌的致病因素、手术或消融的干预时机、随访间隔的掌握以及如何运用现有局部干预手段，以最合适的时机给予最恰当的干预。但磨玻璃结节的大量检出只是最近十几年的时间，大家对其认识仍不够，怎样的随访与干预最佳也在不断摸索中，更别说18岁，甚至14岁之内的低龄儿童与青少年的肺磨玻璃结节。可这却是个更值得我们关注并处理与随访更加慎重的群体。因为他们的生存期时间更长、不断复查CT接受的辐射影响更多、低龄从而辐射的副作用也可能更大、以后再检出新发结节的概率更高、致病原因更是不可能与吸烟或仅空气污染、慢性肺疾病等相关。这值得卫生行政管理部门以及各大医学中心高度重视，并尽快归类、分析、总结、反思以及出台更具体的、可操作生强的指导意见。
（一）为什么想到说这个话题
前几天有公众号刷到一篇文章，题目是《2025 AATS前瞻：儿童毛玻璃肺腺癌应手术切除还是等待观察》
文章主要内容是纳入90例患者，年龄11-18岁，结节大小平均直径8.8毫米，68.9%为纯磨，31.1%为混合磨，均有随访过，但平均只有10.7个月。接受手术的方式，楔切占85.6%，段切11.1%,肺叶切除也有3.3%。这其中有28例，占31.1%为浸润性腺癌；6例，即6.7%为原位腺癌，62.2%的患者为微浸润性腺癌。我加了下，包括原位癌、微浸润性腺癌及浸润性腺癌总数是100%为肺腺癌。这说明两个问题：1、医生对于青少年儿童的手术指征把握明显好于成年人，就是说没有良性的被实施手术的；2、即使传统认为年轻人由于代谢更活跃，患癌后的转移风险高，发展快些，所以我们当时接受的理念是年纪轻的肺癌要切除更多求更彻底。但这90例中没有淋巴结一例存在淋巴结转移，即便是混合密度的，所以磨玻璃肺癌用传统观念难以解释。
但这篇文章的题目与内容并不符合，没有回答儿童磨玻璃肺腺癌该手术还是该观察的问题，而是给出了“楔形切除可能是首选术式”这一结论而已。评论中上海中山医院的张勇主任就指出了这个问题。文章表达文不对题，但这确实是个很好的问题，我们该如何来考虑与权衡呢？
（二）我们先来问问Deepseek,看看它是怎么说的
儿童肺部发现磨玻璃结节（尤其是疑似腺癌范畴）是一个需要高度个体化评估的问题。虽然儿童肺腺癌极其罕见（肺腺癌多见于40岁以上成人），但若发现磨玻璃结节，仍需谨慎对待。以下是结合医学指南和临床实践的综合建议：
一、首先明确结节性质与风险分层
磨玻璃结节（GGN）的性质直接影响决策，需通过薄层CT靶扫描精准评估以下特征：
-低危结节（可能为AAH或AIS）：
纯磨玻璃、直径
-中危结节（疑似MIA）：
混合性磨玻璃、实性成分
- 高危结节（疑似浸润性腺癌）：
实性成分>5mm、紧贴胸膜/叶间裂、血管穿行、形态不规则。此类结节需尽快手术，避免转移风险。
二、儿童患者的特殊考量
1. 手术耐受性与长期影响：
儿童肺组织处于发育阶段，手术范围需最小化（优先选择楔形切除或肺段切除，避免肺叶切除），以保留更多肺功能。若结节多发，仅处理主病灶，其余随访监测。
2. 避免过度治疗：
儿童对放疗/化疗的毒副作用更敏感，除非病理明确为恶性且分期较晚，否则首选手术而非放化疗。
三、关键决策依据
1.动态随访的必要性：
- 新发结节：3个月后复查CT，若吸收则提示炎症可能；
- 持续存在：延长至6~12个月随访，关注大小、密度变化。
2. 手术干预的指征（满足任一条件需手术）：
- 结节直径≥8mm且实性成分增多；
- 随访中体积倍增时间
- 出现胸膜牵拉、血管异常增粗等恶性征象；
- 儿童出现持续性咳嗽、胸痛等症状且结节与之相关。
四、综合建议
1. 立即行动：
- 完善薄层CT靶扫描+三维重建，明确结节位置与特征；
- 进行多学科会诊（儿童胸外科、影像科、肿瘤科），制定个体化方案。
2. 暂缓手术，密切随访：
- 若结节符合AAH/AIS特征，无高危因素，可每6个月复查CT，持续2年无变化则改为年度随访。
3. 积极手术：
- 若疑似MIA或浸润性腺癌，选择胸腔镜微创手术（创伤小、恢复快），术中快速病理指导切除范围。
总结
儿童磨玻璃结节的干预需平衡疾病风险与生长发育影响：低危者以随访为主，中高危者及时微创手术。务必由儿童胸外科专家联合多学科团队评估，避免过度治疗或延误。若需具体分析，请提供详细CT报告和病史，以便进一步解读。
**依据来源**：临床诊疗共识及儿童肿瘤协作组（COG）指南推荐。
AI给出的总体意见是依风险高低（依据成人的相关诊疗共识类似的推荐），平衡风险与生长发育的影响，尤其强调联合多学科团队评估，既要避免过度治疗也是避免延误病情。如果确实需要手术，则首选楔形切除或肺段切除，避免肺叶切除。
（三）我们该如何来把握？
1、我们先不管是否为青少年、儿童或成人，先看指南上关于磨玻璃肺癌的表述，至少以下特征是可以确定的：（1）磨玻璃结节为表现的腺癌发展慢、生物学行为惰性；（2）纯磨玻璃结节的病理上基本上不典型增生或原位癌，而这两者现在已经从病理分类上被剔除出肺腺癌的概念之外，也就是说真的病理是AAH或AIS的话，可以不手术只随访；（3）实性成分不足25%的混合磨玻璃结节几乎没有转移的，不管病理是微浸润性腺癌还是浸润性腺癌，都是局部切除即治愈。所以若随访到实性成分出现，并仍不足25%时再干预，效果也是杠杠的。
2、青少年及儿童仍处在生长发育的关键时期，相对于成年人来说，3个月-6个月-12个月的随访复查或许辐射导致的影响会大于成年人，所以CT随访的间隔不能机械的按照成人的建议来进行。我们可以考虑：（1）随访也采用低剂量CT平扫。因为只要实性成分不足25%就相对安全，低剂量扫描至少总能区分有实性成分的，我们并不必要知道非常清晰与详细的影像：只要是纯磨就行；（2）开展没有辐射影响的核磁共振用于儿童磨玻璃结节随访的研究。虽然CT观察磨玻璃结节更敏感与清楚，但没有辐射的磁共振或许能在一定程度牙替代，这是值得尝试的；（3）采用相对于成人更为低频的随访。比如亚厘米的纯磨直接可年度复查，没有变化后可18-24个月复查；比如混合磨玻璃结节实性成分不足25%的，半年复查，没有变化可直接再年度复查，再无变化，18-24个月复查。
下面是最新的《城市癌症早诊早治项目技术方案 （2025 年试行版）》中关于筛查出的肺结节管理规范：
下面的是不同指南与共识关于查出肺结节的随访建议：
下面是依据不同指南共识结合临床实际与方便记忆我总结的个人版随访建议：
那么儿童或青少年的，基于前面陈述的理由，结合最新的2025年城癌早诊早治技术方案，我们可否参照以下的《儿童及青少年肺磨玻璃结节随访建议之叶建明说结节个人版》：
3、对于已经考虑要手术的儿童或青少年来讲，已经是临床高度怀疑或病理确诊肺癌了的，而且是有高风险，此时在目前消融的指南推荐级别仍低于微创手术的情况下，显然不能以姑息性的消融来替代根治性的手术措施。所以手术是首选项。但在术式的选择上，基于磨玻璃肺癌的生物学行为较传统实性肺癌恶性程度低，发展慢，预后好，转移少见，而且年纪轻就有磨玻璃结节的话，此后再新检出病灶的概率非常大（本身多发结节现在就非常常见），所以就如AI给出的建议或前面的文章总结给出的建议，都是优先选择肺楔形切除，次选肺段切除，尽量避免肺叶切除。
