保额50万身故仅赔1.38万，少儿重疾险拒赔风波引关注

更新时间：2025-03-23 22:01  浏览量：8

近日，一桩少儿重疾险拒赔事件引发了社会的广泛关注与讨论，保险行业在疾病定义和理赔标准方面的矛盾再度成为焦点。

事件源于上海的张女士，在女儿满月后为其购买了一款保额为50万的重疾险，年保费4632元。然而，今年2月，3岁的女儿汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅短短3小时。

张女士向保险公司申请理赔，却遭到拒绝。保险公司称，孩子所患病症不符合“严重心肌炎”条款，无法按重疾险理赔。条款中对严重心肌炎的定义颇为严格，需满足心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。由于孩子不满足这些要求，按照“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”的身故赔偿标准，张女士最初只能获得3年保费共计1.38万元的退还，而非50万元的理赔款。

这一拒赔决定引发了争议。负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，直接以暴发性心肌炎不属于重疾而拒赔不合理。“严重心肌炎”并非独立疾病名称，孩子不幸离世，很难说病情不严重。条款中约定的180天，本意是排除治疗后缓解的情况，但此案例是更严重的后果，应予以赔付。

法律人士指出，该保险合同要求“严重心肌炎需持续180天”，与该病致死率极高、患者多在数小时内死亡的医学现实不符。广东知险律师事务所律师刘瑞提到，医学标准和保险合同标准不一致是此次拒赔引发社会关注的重要原因，生病、治疗和病程不受投保人控制，无法按照合同约定的方式生病。有业内人士直言，严苛条款是精算模型下的风险规避，以少儿险为例，身故仅退保费的设计将公司成本压缩至极限。

不过，在律师介入后，事情出现转机。目前，保险公司已同意按重疾赔付张女士50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。但这一结果也引发了不同看法，部分保险从业者认为挑战了保险合同条款，但律师黄丹表示，并非所有保险条款都合理，若条款滞后、不合理，法律应予以约束和调整。

对外经济贸易大学保险学院教授王国军提出，破局之路可从“免责式创新”走向“共益型生态”，建立动态化条款更新机制或是关键一步。此次事件虽是个例，却为保险行业敲响了警钟，如何在风险分担、公平与人文关怀之间找到平衡，是保险行业亟待解决的问题。