聚焦儿童AAV：临床特征、诊疗困境与突破路径 | 文献综述
更新时间：2025-02-24 23:08 浏览量：1
前言
抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)是一组以小血管坏死性炎症和ANCA存在为特征的罕见疾病，也是一种严重的全身性自身免疫性疾病，主要影响小血管，特别是肺部、肾脏和皮肤。AAV有三种主要的AAV临床病理亚型，包括肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。
尽管在为儿童血管炎的护理标准提供统一建议方面已经取得了进展，但如何更好改善儿童和青少年AAV患者的预后仍有未满足的需求。本文聚焦于儿童AAV的管理进展探讨，涵盖病理特征、诊断、治疗和新兴治疗方案等内容。
儿童AAV临床病理特征
儿童AAV发病率极低，有研究显示其年发病率仅为3.2例/百万儿童，其中肉芽肿性多血管炎(GPA)和显微镜下多血管炎(MPA)约1.4例/百万儿童，嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)更是低至0.4例/百万儿童，患病率约3.41–4.28例/百万儿童。与成人AAV不同，儿童AAV以女孩居多，中位诊断年龄处于10.7-14岁之间，症状出现至确诊通常需要2年左右。
在临床表现方面，儿童AAV发热、嗜睡和体重减轻等非特异性全身症状较常见(发生率80%)，并且涵盖GPA、MPA和EGPA三种主要类型，每种类型都具有鲜明的特点：
儿童GPA往往比成人更严重，最常见上呼吸道受累，其次是全身症状、肾脏、下呼吸道、肌肉骨骼和皮肤受累。据报道，约65%的患儿在发病初期即出现肾脏问题，表现为从单纯尿沉渣异常到快速进展性肾小球肾炎等不同程度的病变。
MPA患儿多以全身症状或肺肾综合征起病，且经常出现诊断延迟。慢性咳嗽、胸痛、咯血或贫血等肺部受累症状较为突出，超过40%的患儿会发生肺出血，肾脏方面则以局灶节段性肾小球肾炎伴蛋白尿、高血压和血尿等为主要表现。肺肾受累的儿童和年轻人在诊断后5年内进展为终末期肾病的风险增加。
EGPA在儿童中罕见，表现为哮喘、嗜酸性粒细胞增多及小血管炎前驱症状延长，常伴有肺浸润和血管外嗜酸性粒细胞积聚。
儿童AAV诊断：复杂现状与精准诊断
儿童AAV的诊断应基于专家意见，综合相关临床症状、组织病理学特征以及血清自身抗体检测结果，通过检测ANCA和其他自身抗体来排除其他疾病。治疗前通常需进行实验室检查来辅助确诊，虽然ANCA阳性在GPA和MPA中常见，但在儿童AAV中特异性低。常借助2012年修订的国际Chapel Hill血管炎命名共识会议和儿童GPA的EULAR/PRINTO/PRES分类标准指导诊断，且2022年EULAR/ACR成人分类标准在儿童AAV中表现良好，未来有望更多应用于临床。
推荐从肾脏、鼻咽、鼻窦或肺部获取组织活检及进行免疫组化(肾活检还需光镜和电镜检查)辅助诊断，但对于病情严重、有生命危险的患儿，不能因等待检查结果而延误治疗。此外，根据临床表现选择计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)等影像学检查也有助于诊断，在特定情况下，正电子发射断层扫描(PET)与MRI结合等新型成像方式也能发挥作用。
儿童AAV治疗：策略与关键因素
儿童AAV的治疗管理主要参考欧洲儿科风湿病单一枢纽和接入点(SHARE)指南，儿童关节炎和风湿病研究联盟(CARRA)发布的共识治疗计划也在研究中，同时近期成人指南如ACR/VasculitisFoundation指南、KDIGO2024临床实践指南也纳入了儿童相关建议。
诱导治疗方面，糖皮质激素是一线治疗药物。对于严重AAV，推荐起始剂量为1-3次静脉注射甲基泼尼松龙(10-30mg/kg，最大1g)冲击，随后口服泼尼松(1-2mg/kg/天，最大60mg)，1个月后减至0.8mg/kg/天，6个月时每月按0.1-0.2mg/kg/天递减至0.2mg/kg或10mg/天(取较低值)，可参考成人PEXIVAS研究尝试更快的减量方案。免疫抑制剂方面，SHARE指南推荐每周3-4次静脉注射环磷酰胺作为诱导治疗，但其毒性高，与利妥昔单抗联合可用于肾功能快速恶化的严重病例；利妥昔单抗批准用于2岁以上儿童，是重症儿童AAV的一线诱导和维持治疗药物，推荐剂量为375mg/m²体表面积，每周静脉注射1次，共4周，同时联合糖皮质激素使用。在治疗期间，使用环磷酰胺、利妥昔单抗和/或大剂量糖皮质激素时，需给予预防卡氏肺孢子虫肺炎(PJP)的额外治疗；使用环磷酰胺治疗时，要进行性腺保护(如使用曲普瑞林)或精子保存，这些需与患儿及其家属共同决策。
儿童AAV维持治疗常用药物有硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或利妥昔单抗，其中有报告显示霉酚酸酯在儿童中实际应用较为广泛。
辅助治疗上，尽管PEXIVAS研究显示血浆置换无益处，但在病情严重、快速恶化且对其他治疗无应答时仍可使用；体外膜肺氧合(ECMO)用于弥漫性肺泡出血导致的严重或难治性呼吸衰竭，不过死亡率相对较高，仅用于重症病例；静脉注射免疫球蛋白(IVIG)可用于难治性病例。
儿童AAV新兴治疗策略：进展与展望
AAV的新兴治疗方案在成人中已有进展并逐步被纳入治疗手段。比如阿伐可泮靶向补体成分C5a，推荐用于MPA/GPA诱导治疗；美泊利珠单抗阻断IL-5减少嗜酸性粒细胞浸润，用于EGPA诱导和维持治疗，且阿伐可泮因减少糖皮质激素剂量被纳入临床指南。还有其他类似作用机制的治疗靶点在研发，如抗C5a单克隆抗体韦洛利单抗(Vilobelimab)在成人GPA/MPA测试，IL-5阻断剂本瑞利珠单抗(benralizumab)和德莫奇单抗(Depemokimab)在成人EGPA中与美泊利单抗对比试验。在B细胞耗竭疗法方面，奥妥珠单抗这种具有高抗体依赖性细胞介导的细胞毒性的Ⅱ型抗CD20全人源单克隆抗体在成人AAV中试验，贝利尤单抗和利妥昔单抗的B细胞靶向联合疗法也在成人中测试。阿巴西普在成人GPA中的疗效也在试验，若成功或可用于儿童AAV。
目前这些新兴治疗方案应用于儿童AAV，尚面临数据稀缺、专业知识和获取途径有限、护理与监测困难等问题，需要全球高质量临床试验提供安全性、耐受性及给药方案数据，评估长期安全性和疗效，也需多学科评估和共同决策，虚拟多学科会议或能解决部分问题。
儿童AAV与成人AAV在临床特征、诊断和治疗方面存在诸多差异，儿童AAV的罕见性和复杂性要求临床加强多中心协作研究，深入探究其遗传、免疫发病机制，开展儿童专属临床试验以验证新兴疗法的安全性和有效性，进一步完善诊断标准和治疗指南。通过持续的研究和临床实践，有望不断提升AAV的整体诊疗水平，改善患者预后和生活质量。
参考文献：
Yeo L, Naheed A, Richards C, Ciurtin C. Childhood-Onset ANCA-Associated Vasculitis: From Genetic Studies to Advances in Pathogenesis, Classification and Novel Therapeutic Approaches. Int J Mol Sci. 2024;25(24):13704. Published 2024 Dec 22. doi:10.3390/ijms252413704
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