超重或肥胖T1DM患者CVD警报拉响，最佳预测指标不是BMI？
更新时间：2024-10-09 04:22 浏览量：14
*仅供医学专业人士阅读参考
BMI vs. 腰围/身高，谁更胜一筹？
整理：暗生崎乐
点评：吕庆国主任医师
1型糖尿病（T1DM）是以胰岛素绝对缺乏为特征的自身免疫性疾病，多于儿童或青少年时期起病，长病程使其面临糖尿病心血管并发症发生的风险升高。心血管疾病（CVD）是T1DM患者死亡的主要原因之一。在2024年欧洲糖尿病研究协会（EASD）年会上，Laurence Salle教授展示了SFDT1队列研究的重磅结果，强调了T1DM伴超重或肥胖的患者CVD风险增加，并探讨CVD风险的最佳预测指标。
医学界就演讲相关重点整理如下，并特邀四川大学华西医院内分泌代谢科吕庆国主任医师进行点评，以飨读者。
图1 Laurence Salle教授发言
T1DM患者残余心血管风险：
超重和肥胖或扮演重要角色？
CVD是T1DM患者的主要死亡和并发症原因之一。尽管现代的血糖控制技术和多种风险因素管理的改进已经减少了部分心血管风险，但T1DM患者的残余心血管风险仍然存在。传统的心血管风险因素，包括高血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（>3mmol/L）、吸烟、白蛋白尿以及糖化血红蛋白（HbA1c≥6.9%），均会加剧T1DM患者的心血管事件发生率[1]。这些风险因素在过往的研究中已经得到了明确的量化，尤其是当患者同时存在多个风险因素时，心血管事件的发生率会显著增加。
Steno Type 1风险计算器等工具[2-3]被用于预测T1DM患者在5年和10年内发生致命和非致命心血管事件的风险，风险级别被划分为低、中和高危。
图2 Steno Type 1风险计算器
值得注意的是，近年来，越来越多的研究表明，超重和肥胖与T1DM患者的心血管风险有着显著的关联。超重和肥胖不仅增加了患者的胰岛素抵抗，还显著提高了其罹患高血压、血脂异常和慢性肾病的风险。
DCCT/EDIC研究表明[4]，与常规治疗相比，实现接近正常血糖控制的强化治疗减少了T1DM长期大血管并发症发生。但在6.5年的治疗期间，接受强化治疗的参与者大约有25％出现了体重的过度增加[体重指数（BMI）≥30kg/m²]，并且远高于常规治疗组。这种体重过度增加可能会使该措施对大血管疾病结局的益处丧失。然而，具体的机制和影响仍在研究中，因此深入探讨超重和肥胖在T1DM患者中对心血管疾病的影响显得尤为重要。
图3 EDIC研究期间任何CVD首次发生的累积发病率
SFDT1研究结果大揭秘——50%的T1DM患者存在超重或肥胖！
SFDT1研究应运而生，这是一项非随机、前瞻性、多中心的真实世界T1DM队列研究，其主要目的是识别与T1DM患者重大不良心血管事件相关新的风险因素。研究自2020年6月开始，计划到2027年招募10,000名参与者，目前已参与3949名患者，覆盖68个中心，收集临床数据、血液样本、连续葡萄糖监测数据等多种信息[5]。
本次分析共纳入了2554名患者，其中7.3%的患者有心血管疾病病史。18%的患者BMI≥30kg/m²（肥胖），31%的患者BMI介于25-29.9kg/m²（超重），而51%的患者BMI在正常范围（18.5-24.9kg/m²）。总体而言，50%的患者存在超重或肥胖。
图4 SFDT1研究的基线信息
不同BMI组别的患者在健康指标上存在显著差异。肥胖患者的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平显著低于正常体重患者，且甘油三酯水平显著升高。此外，肥胖患者中高血压和吸烟的发生率较高。HbA1c在各BMI组别间无显著差异，表明血糖控制情况在不同体重组别间相似。肥胖患者的糖尿病相关并发症的发生率显著较高。视网膜病变的发生率在肥胖患者中达40%，远高于正常体重患者的30%。肥胖患者的神经病变和肾病的发生率也有所增加。
图5 正常体重组、超重组、肥胖组的基线信息比较
男性肥胖或与心血管风险更相关？
研究显示，随着BMI的增加，未来10年CVD风险显著上升。在BMI≥30kg/m²的患者中，10年CVD风险达到9.93%，而正常体重患者的风险为7.24%。在性别分类的分析中，男性肥胖患者的心血管风险（14.8%）显著高于女性肥胖患者（12.9%），提示肥胖在男性中的心血管风险更为显著。
图6 BMI分级与10年心血管风险的关联
腰围/身高——解锁10年心血管风险预测的精准钥匙
既往研究发现，在T1DM中，对于女性，内脏脂肪百分比的最佳估算指标是腰围、腰围/身高、BMI、腰臀比和体型指数。而男性则为腰围/身高、腰围、BMI、腰臀比和体型指数。腹部肥胖（腰围/身高）与T1DM患者白蛋白尿的进展密切相关[6-10]。随着腰围/身高的增加，尿白蛋白水平显著升高[11]。
图7 T1DM中最能估算内脏脂肪百分比的指标
在调整糖尿病治疗、每日胰岛素剂量以及社会剥夺（EPICES评分）等变量后，发现在不同性别中，腰围/身高与10年高心血管风险均存在显著相关性。
图8 腰围/身高与10年心血管风险的关联
Spline回归模型被用于分析BMI与未来10年心血管疾病高风险之间的关系，并在不同性别中进行了分层分析。该模型调整了糖尿病治疗、每日胰岛素剂量以及EPICES评分等变量，以控制混杂因素的影响。结果显示，在男性中，BMI是未来10年高心血管风险的独立预测因素，而在女性中并未观察到这种显著关联。
图9 BMI与10年心血管风险的关联
进一步根据BMI和性别进行分层分析，结果显示，无论男性还是女性，心血管风险随着腰围/身高的增加而显著上升，尤其是当比值>0.5时，风险急剧增加。在男性群体中，这种关联尤为显著，而在女性群体中，虽然关联同样存在，但上升幅度较小。BMI较高的个体（BMI≥25kg/m²）在腰围/身高>0.5后，心血管风险上升更加明显。这表明腰围/身高可能是一个比BMI更敏感的心血管风险预测指标，特别是在肥胖人群中。
图10 腰围/身高与10年心血管风险的关联：基于性别和BMI分类的分层分析
小结：
50%的T1DM患者存在超重或肥胖。
肥胖T1DM患者使用胰岛素泵搭配混合闭环系统较多，血糖控制相似。
腰围/身高相较于BMI，更适合作为心血管风险的预测指标。
未来研究需明确腰围/身高与心血管风险关联的具体阈值，并验证结果。
专家点评
早期针对T1DM靶器官损害的研究多集中在微血管病变和神经病变，近些年的研究证实T1DM患者中发生的超重和肥胖同样增加心血管疾病（CVD）风险。 与2型糖尿病（T2DM）类似，高血压、LDL-C、吸烟、白蛋白尿、胰岛素抵抗、血糖变异增加等都是CVD的危险因素。
作为一项真实世界的研究，SFDT1研究计划在七年内招募建立一个拥有10,000名T1DM患者的队列，其主要目的是识别与T1DM患者重大不良心血管事件相关新的风险因素。本次年会汇报了纳入阶段的中期结果，2554名患者中有50%存在超重或肥胖，这可能与强化胰岛素治疗以及担心或已经发生低血糖而防御性进食过多有关，而部分患者会出现体重过度增加而抵消强化治疗的获益。
SFDT1研究最大的一个亮点在于再次证明了腰围/身高在预测CVD风险中的重要性和合理性。该研究发现随着腰围/身高的增加，尿白蛋白水平显著升高；调整相关变量后，不论男女患者的腰围/身高与10年高CVD风险均存在显著相关性，CVD随着腰围/身高的增加而显著上升，尤其是当比值>0.5时，风险急剧增加。所以这个研究再次证实了，不论在普通人群、肥胖人群、T2DM还是T1DM人群中，腰围/身高可能是一个比体重、BMI等更敏感的CVD风险预测指标，尤其在平均BMI比白种人偏低的亚洲人群中，可能更敏感和合理。
不过，包括本研究在内的关于T1DM人群CVD风险的研究中，也有很多问题值得我们思考。首先，目前对T1DM发生CVD风险的评估和干预措施多由T2DM经验推断而来，然而，CVD的发病机制在两种类型糖尿病中可能并非完全相同，比如除经典的危险因素之外，T1DM还应考虑自身免疫状态对心脏的影响，研究发现T1DM中存在多种有害的心脏自身抗体；其次，T1DM和T2DM因发病的病理生理机制的区别，对心血管系统影响的侧重点可能不同，比如针对冠脉病变、心肌病变、心衰、心律失常等可以分层进行分析。因此，亟需更加合理和个体化的T1DM人群心脏疾病风险的预测模型。
最后，关于肥胖问题，目前需要在学术界转变观念，肥胖不是体重问题，它是脂肪问题，重点是脂肪分布异常及功能异常，因此应该用肥胖前期（preobesity）取代超重。内脏脂肪增多的可靠简易指标就是腰围/身高，它优于BMI，也优于腰围（因为腰围与身高有关，不能使用腰围判断腹型肥胖）。本研究就是一个例证。
当然，SFDT1研究目前还处于病例纳入中期阶段，等全部研究结束后，或许会给我们一个全新的认识。
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