深度解读 | 从机制到临床CMPA首选eHF还是AAF，看完你有答案了吗？
更新时间：2024-10-01 04:06 浏览量：15
*仅供医学专业人士阅读参考
引言
当前，全球范围内多部指南或共识 [1-6] ，均明确提出选择起始配方要依据分级诊疗原则进行牛奶蛋白过敏（CMPA）个体化管理。世界过敏组织，欧洲儿童胃肠、肝病、营养学会（ESPGHAN），中华医学会等一致强调CMPA分级管理的重要性。CMPA分级管理，使不同程度的患儿获得精准合理的营养干预、实现最大获益。
CMPA的规范管理从深度水解配方（eHF）开始，仅在重度牛奶蛋白过敏或无法耐受eHF时考虑使用氨基酸配方（AAF）进行喂养。但在实际临床工作中，如何更好践行起始eHF进行CMPA的个体化管理，仍存在一定可提升空间。本文将结合循证证据进行“拆解”分析，以期给临床“答疑解惑”，提供借鉴。
Part1. 关键指标对比，
CMPA的规范化管理应从eHF开始
有数据显示，我国超90% CMPA患儿为轻中度[7]，绝大多数CMPA一线管理方案首推eHF以满足CMPA的治疗目标——有效缓解CMPA患儿过敏症状并帮助患儿更好的追赶生长。
eHF安全有效，相较于AAF同样有效缓解症状，且时长相当：
超过90%CMPA患儿可耐受eHF，且临床疗效和生长发育情况与AAF无显著差异。一项英国模型研究发现选择eHF作为CMPA一线治疗方案与AAF在缓解时间上无显著差异。开始治疗后，症状缓解时长相近，均为1.2个月。在首次接受全科医生会诊后的12个月内，症状消失的平均时长相同均为8.6个月[8]。
在安全性方面，eHF配方具有渗透压更低的优点。渗透压对于婴幼儿的喂养相当重要，配方粉的渗透压关系到婴儿对食物营养的吸收利用效率，高渗透压（≥300mOsm/L）可能会导致高钠血症和高氮质血症，诱发坏死性结肠炎，并对肾脏产生不良影响[9,10]。有研究指出，eHF的渗透压平均值为243 mOsmol/kg，更贴近母乳290 mOsmol/kg左右的渗透压；而AAF渗透压的平均值为328 mOsmol/kg[9]。
因此，CMPA患儿应用eHF是安全有效的选择。
eHF中的短肽吸收模式更符合人体生理，吸收率相比于游离氨基酸提高了2-2.5倍[11,13]：
蛋白质在人体吸收的最主要形式是短肽占67%，而氨基酸仅占33%。因此eHF配方更符合人体生理模式，更好吸收 [11,12] 。
机制决定效率：eHF双通道VS AAF单通道
氨基酸与短肽在人体的吸收机制各不相同，eHF中短肽的吸收效率更高，吸收量增加，蛋白质合成更快。在小肠中，氨基酸由氨基酸转运体这一单通道进入体内，加之游离氨基酸之间存在相互作用，因竞争位点而产生拮抗，吸收效率大大降低。而肽的转运系统独立于游离氨基酸的转运系统，双通道同时吸收，并且减弱了游离氨基酸间的拮抗作用，增加吸收量并加速体内蛋白质的合成，短肽吸收率相比于游离氨基酸提高了2-2.5倍[11,13]。
eHF更接近母乳亲和人体，利于营养吸收：
母乳中有蛋白质水解系统，将部分蛋白质水解为肽段[14]。相较于单体氨基酸原料调配的AAF[15]，eHF则是将牛奶蛋白水解成短肽和氨基酸，更接近母乳符合生理。母乳成分复杂，其中具有多种蛋白质和生物活性物质，而eHF通过保留小肽，能够更好地模拟这些复杂的营养成分[16]。
有研究比较了AAF和eHF的营养成分，结果显示，eHF中保留的小肽能够提供更全面的营养，尤其是在免疫支持和肠道健康方面[17]，可在改善过敏症状的同时早期诱导患儿产生免疫耐受，进而促进患儿生长发育。
eHF适口性更佳，患儿依从性更好，利于追赶生长发育：
相较于AAF，eHF的适口性更佳[18]，有助于提升临床依从性[18,19]。研究发现，乳清蛋白eHF的适口性显著优于酪蛋白eHF和AAF[20]，有利于维持足够配方摄入量、提升依从性[21]。不仅如此，应用水解程度较高的乳清蛋白eHF 3～5周后，多种常见的过敏相关症状和生长发育情况均得到显著改善。
乳糖是母乳中主要的碳水化合物，具有多重生理益处，如促进钙吸收、发挥益生元效应、改善适口性，使用添加乳糖的eHF配方能更好的提升患儿的依从性，有利于生长发育的追赶。
Part2. 用数据说话，
并非所有的eHF都是一样的
水解工艺、深度不同，eHF临床表现大不同
需进一步指出的是，虽然所有eHF的治疗目标都相同，但不同eHF的配方存在差异。一方面配方营养成分的来源与构成不同，另一方面不同生产商的生产工艺也有所不同，并非所有的eHF都是一样的。针对不同eHF的营养成分与生产工艺各有不同，配方特性存在差异。美国儿科学会（AAP）对“低敏”有严苛的要求：仅临床验证有效的eHF才能获批上市：至少90%的CMPA患儿在双盲、安慰剂对照条件下耐受该eHF。个别eHF配方由于水解深度不够，残存过敏原风险经临床验证导致近30%CMPA患儿不耐受（包括轻中度症状的患儿）。
“
临床治疗应优先选择水解工艺先进，水解程度深的eHF。eHF产品的安全性和有效性取决于多个因素，包括蛋白质水解是否充分（水解后的肽链越大，致敏性越高；而肽链越小，致敏性越低）、是否去除了残留免疫活性肽/蛋白以及生产商的质量控制标准等。
一项覆盖全球的大型真实世界研究调查了全球9个生产商的76个市售eHF配方，并对其肽链分子量谱、残留免疫活性牛奶蛋白/肽链含量，以及其致敏性进行测定[22]。
研究结果显示，市售深度水解蛋白配方的水解程度不一，“
由于eHF中“
从实际的临床治疗数据来看，水解程度较高的乳清蛋白eHF更有助于CMPA患儿改善不适症状。研究显示，CMPA患儿应用eHF 3～5周后，多种常见的过敏相关症状和生长发育情况均得到显著改善[23]。
因此，CMPA患儿营养管理应选择水解工艺先进、水解程度深且经临床验证安全有效的eHF。
小 结
➤CMPA分级管理，使不同程度的患儿获得精准合理的营养干预、实现有效缓解过敏症状并帮助患儿更好的追赶生长。
➤婴幼儿牛奶蛋白过敏症状以轻中度为主，eHF适用于轻中度CMPA患儿；仅在重度CMPA或无法耐受eHF的情况下可考虑使用AAF。
➤从机制到临床，eHF是轻中度CMPA患儿的一线管理方案：
eHF安全有效，相较于AAF同样有效缓解症状，且时长相当
eHF利于患儿生长发育追赶：吸收模式更符合人体生理，吸收率相比于游离氨基酸提高了2-2.5倍；更接近母乳亲和人体、适口性更佳，利于营养吸收
应选择选择水解工艺先进，水解程度深且经临床验证安全有效的eHF，帮助CMPA患儿改善不适症状
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