感染科医生注意了，不只是儿童！成年人出现皮疹性疾病，也别忽略了“它”！
更新时间：2024-11-13 19:40 浏览量：4
患者，女，40岁，主因“发热7天，皮疹3天”于2022年3月19日由急诊收入院。患者于7天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，无畏寒、寒战，伴有咳嗽，无咳痰，就诊于外院，查血常规WBC 5.03×109/L，N% 46.9%，HGB 91g/L，ALT 171.2U/L，AST 146U/L，TBIL 20.6μmol/L，2天前头面部出现红色斑丘疹，1天前发现前胸、后背弥漫性斑丘疹，为进一步治疗转入我院。#
流行病学史
发病于春季，近几年当地有麻疹流行。麻疹疫苗接种史不详。
#
体格检查
体温37.6℃，血压120/70mmHg，脉搏109次/分，呼吸22次/分，神志清，精神弱，咽充血，结膜重度充血，颜面、颈部及躯干可见充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，口腔可见麻疹黏膜斑（Koplik斑），双肺呼吸音粗、未闻及啰音，余查体（-）。
#
辅助检查
2022年3月18日血常规：WBC 5.24×109/L，N% 90.3%，PLT 182×109/L。2022年3月18日肝功能：ALT 304.1U/L，AST 257.6U/L，TBIL 35.8μmol/L。
2022年3月20日麻疹抗体IgM（+）；风疹抗体IgM（-）；麻疹病毒-RNA（+）。
2022年3月22日血常规：WBC 5.12×109/L，N% 75.3%，PLT 231×109/L。2022年3月22日胸片：肺炎。
#
诊断
麻疹；肝功能异常；细菌性肺炎。
#
诊断依据
患者于春季发病，近几年当地有麻疹流行，患者急性起病，无明确麻疹接触史。临床表现为发热，伴有流涕、咳嗽等上呼吸道卡他症状，伴有结膜充血，自上而下的斑丘疹，疹间皮肤正常，口腔可见麻疹黏膜斑，检查麻疹IgM抗体阳性，故诊断麻疹明确。患者咳嗽，有痰不易咳出，听诊右肺可闻及湿性啰音，胸片提示肺炎，故诊断肺炎。
#
鉴别诊断
风疹：该病全身症状及呼吸道症状较轻，无麻疹黏膜斑，发热1~2天出疹，皮疹分布于面、颈部及躯干多见，皮疹消退后无色素沉着，常伴有耳后、颈部淋巴结肿大，且风疹抗体多为阳性，该患者临床表现不符，为风疹抗体阴性，故可排除风疹。
猩红热：患者常有发热，伴有咽痛，发热2天后出疹，皮疹表现为针尖样丘疹，常伴口周“苍白圈”、“杨梅舌”等表现，皮疹持续4~5天后随热降而退，出现大片脱皮。该患者不支持该诊断。
#
治疗
原则：麻疹是自限性疾病，无特效药，治疗主要是对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。
给予呼吸道隔离，一般隔离至出疹后5天或体温正常。嘱患者卧床休息，多饮水，保持口腔鼻等清洁。
患者气促，合并肺炎，吸氧，予拉氧头孢0.5g，每12小时1次；干扰素雾化吸入。
入院第2天出现病情加重，咳嗽气促明显，睡眠不宁，氧饱和度下降至56%，体温38℃，脉搏160~188次/分，血压120/67mmHg，听诊双肺湿性啰音，肺炎加重，转至感染ICU，下病危通知，心电监护，改拉氧头孢为美罗培南0.2g，每8小时1次静脉滴注，地塞米松5mg，每日3次雾化吸入，枯草杆菌二联活菌颗粒1g，每日2次口服调整肠道菌群。
入院第3天，体温最高为38.7℃，周身皮疹遍布全身、足底及掌心。血压104/59mmHg，呼吸40次/分，脉搏140次/分，氧饱和度93.8%。神志清楚，精神弱，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心腹（-）。
入院第4天，体温最高37.5℃，周身皮疹有所消退。
入院第5天，体温恢复正常，血压82/58mmHg，脉搏122次/分，神志清楚，精神弱，全身皮疹消退，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。
入院第7天，体温正常第3天，停用美罗培南，改阿奇霉素100mg，每日1次，连用3天。
入院第11天，复查胸片好转出院。
二、病例分析
麻疹是由麻疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病，主要发生于5岁以下幼儿。麻疹疫苗的普及接种使麻疹的发病率明显下降。部分成年人体内麻疹抗体随着年龄增长逐渐消失或非流行区健康人进入流行区接触麻疹患者后可以再次感染麻疹。
其主要临床表现为发热、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他症状，眼结膜炎，口腔麻疹、黏膜疹及顺序出现的由上而下的皮肤斑丘疹的典型皮疹表现，以及麻疹特异性IgM抗体阳性，该患者诊断明确。
麻疹病毒感染后，对人体产生的特异性免疫反应进行特异性抗体的检测。所有含有麻疹病毒抗体的标本，例如血液、血清、漱口水、体液等，都可以用作抗体检测的对象。麻疹发作前几天或之后3天内，可在咽拭子或血液样本中检测到麻疹病毒。皮疹发作后3~5天，样本中病毒检出的阳性率逐渐降低。血清学检测一直普遍运用于麻疹感染的实验室诊断。
传统血清学检验技术，利用抗原抗体在体内或体外产生的特异性结合中自然出现的肉眼可见或可检测到的反应，或通过在抗原抗体上包被一种与免疫反应的特异性无关的载体，而使反应显现。
而现代免疫学检测是基于抗原-抗体反应的高特异性。这种类型的诊断需要确定传染源结构蛋白或检测IgM、IgG、IgA类特异性抗体，这些抗体是当前（急性）或过去感染（免疫状态）的重要诊断标志。通常同时检测急性期和恢复期双份血清，效价升高>4倍具有诊断意义。现代免疫学检验，是在传统免疫学检验的基础上，将放射性同位素、酶、荧光素等各种标记物与免疫检测相结合而产生的检验技术。
麻疹是自限性疾病，治疗主要是对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。做好隔离措施，叮嘱患者多卧床休息，不得随意走动。保持室内的空气新鲜和温湿度适宜，适时为患者增减衣物，随时清洁患者的口、鼻腔、眼部和皮肤。指导患者多喝温开水以及进食营养高、易消化的清淡食物。在患者恢复期适当增加进食次数和食物种类。将小剂量退热剂给予高热者，对于剧烈咳嗽着给予止咳药。对于体弱病重者肌注丙种球蛋白、进行输血或血浆（注意多次少量）。根据患者的实际病情进行对症治疗和处理。通过给予麻疹患者口服10万~20万1U/次维生素A使患者的临床症状得到改善，提高治疗效果，降低病死率。
麻疹常见并发症是肺炎，占麻疹患者的10%~15%，也是麻疹导致死亡的最主要原因，其中重症肺炎的死亡率更高。重症麻疹肺炎有如下特点：多数发生于1岁以下患儿，有较高的病死率；多发生于急性期起病后1周内，急性呼吸衰竭常在1~3天内迅速进展；小气道受累较多，常导致喘息、严重高碳酸血症等以通气障碍为主的症状；ARDS及肺气漏常见，二者共同存在常导致预后不良；常导致慢性肺病如闭塞性细支气管炎、肺纤维化等；重症病例常需要有创或无创机械通气。
重症病例常合并全身炎症反应、肺外脏器受累，白细胞、CRP、PCT增高多见，易继发细菌感染。重症麻疹肺炎继发细菌感染，最常见的细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及金黄色葡萄球菌。继发细菌性肺炎主要的治疗是抗感染治疗。
该病例麻疹诊断明确，在麻疹急性期尤其起病1周内出现进行性呼吸困难、喘息、咳嗽、发绀加重，血气提示低氧血症或二氧化碳潴留，应警惕重症麻疹肺炎。积极有效的抗感染治疗至关重要。