大咖解读！重视儿童过敏性哮喘AIT，从指南开始

更新时间：2024-09-06 08:20  浏览量：23

*仅供医学专业人士阅读参考

引 言

近年来，儿童过敏性哮喘（AA）的患病率呈现不断增长的趋势，尘螨是最常见的吸入性过敏原，尘螨过敏原特异性免疫治疗（AIT）是过敏性疾病的对因治疗。《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）》[1]（以下简称“医生版AIT循证指南”）的发布，规范了AA患儿尘螨AIT诊疗实践，进一步提高了我国AA患儿尘螨AIT提高诊疗水平，同时加强了过敏性疾病的管理。

但目前大众仍对AIT认识不足，且AIT治疗周期长，有发生不良反应的风险，因此需要患儿及家长对尘螨AIT有充分的认知，以保证患儿及家长接受并顺利完成AIT的全疗程。由于当前国内外尚无针对患儿及家长尘螨AIT的指南，我国《儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（患者版）》[2]（以下简称“患者版AIT循证指南”）应运而生，其就尘螨AIT的适用人群、治疗时机、治疗途径、不良反应等方面进行详细阐述，以期提高AA患儿及家长对尘螨AIT的认识及依从性，实现对AA患儿“四位一体”的综合管理。

专家简介

鲍燕敏 教授

深圳市儿童医院呼吸科副主任，主任医师，博士，硕导

中华医学会儿科分会呼吸学组青年委员

中国医师协会变态反应医师分会委员

中国研究型医院学会儿科分会青年委员会副主任委员

中华医学会儿科感染控制委员会委员

广东省医师协会呼吸分会委员

广东省医学会变态反应性疾病分会青年委员

广东省预防医学会过敏病预防与控制专委会委员

广东省基层医药学会儿科呼吸感染分会副主任委员

深圳市医学会变态反应学专业委员会副主任委员

深圳市医学会呼吸分会委员

AA是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的咳嗽、喘息、气促和胸闷为主要临床表现。引起AA发作的诱因有多种，其中尘螨是导致儿童AA和/或过敏性鼻炎（AR）最主要的过敏原，阳性率达65%以上[3]。由于尘螨广泛分布于居室环境，属于常年且难以避免暴露的过敏原，针对AA的药物治疗是针对炎症反应的对症药物，药物治疗停药后不能完全避免过敏原的情况下，症状可能加重或再现。

AIT可改善患儿体质，减轻哮喘症状，减少对症药物使用，同时也是唯一针对AA病因的治疗方法，现已有一百多年的历史。目前可以进行螨AIT的疾病包括经体内外过敏原检测证实尘螨是唯一（或主要）过敏原的过敏性鼻、结膜炎、轻-中度AA及部分特应性皮炎。临床上，皮肤点刺试验（SPT）、血清过敏原等检测手段可指导AA患儿AIT选择。建议同时采用皮肤点刺试验（SPT）、血清过敏原来证实尘螨过敏，以避免尘螨假阳性或假阴性可能。

表1. AA患儿选择AIT的检测方法

随着临床对AIT机制的深入探究，这将有助于医生及患儿家属理解免疫治疗方法，在临床实践中制定更合理、科学的AA全程管理策略。临床上，尘螨AIT适用于以下AA患儿[1]：

表2. 尘螨AIT适用条件

助力规范，尘螨AIT的治疗方式和治疗时机

对于AA患儿的治疗，医生版AIT循证指南[1]强调个体化疗，即根据患者的年龄、症状、触发因素、哮喘严重程度、生活方式及个人偏好等制定特定的治疗计划。目前，根据AIT给药方式的不同，有皮下免疫治疗（SCIT）、舌下免疫治疗（SLIT）以及新近开展的淋巴结内、皮内和表皮免疫治疗等[4]，其中SCIT和SLIT是最常用的方法，且均已被证明安全有效。此外，医生版AIT循证指南[1]着重强调临床需明确制定患者用药的起始剂量和递增剂量计划，同时明确AIT的总治疗周期（剂量递增期和维持治疗期），确保治疗的安全性和有效性。在医生版AIT循证指南的基础上，患者版AIT循证指南从患者自身出发指出，SCIT需在医院内的标准化AIT中心接受皮下注射螨变应原制剂治疗，分为初始和维持2个治疗阶段，初始治疗阶段的方式包括常规免疫治疗和集群免疫治疗，患儿在初始治疗阶段每周来医院注射（共8～15周），在维持阶段间隔4～6周来医院注射，疗程3～5年[2]。选择尘螨AIT的方式需要结合当地医疗机构有无AIT中心，有无相应的尘螨疫苗及自身家庭情况等因素，在医患充分沟通的基础上综合选择。但无论选择何种AIT方式，须在专业医护人员或监护人的监督下进行。关于AIT的治疗时机，患者版AIT循证指南建议[2]，考虑到5岁以下AA患儿自我表达能力欠佳，尤其发生过敏反应时可能对症状描述不清，导致医师或家属与其沟通可能存在困难，影响过敏反应的早期发现；同时皮下注射属于有创治疗，年龄较小的患儿相对配合困难。因此，患者版AIT循证指南推荐[2]，尘螨SCIT适用于5岁以上患儿，SLIT适用于4岁以上患儿。在临床实践中，≥5岁轻-中度AA患儿在哮喘症状控制及肺功能相关指标改善后可尽早开始AIT治疗。对于严重哮喘、未控制的哮喘、肺功能指标提示第1秒用力呼气容积（FEV1）小于70%预计值、肺功能持续减低者不能开始AIT，应该在医师指导下规范哮喘治疗，症状控制及肺功能指标改善后评估是否可以进行AIT。2019年中国AA诊治指南指出[5]，对哮喘合并AR患者建议AIT治疗，可同时改善哮喘和鼻炎症状，故建议AA患儿在哮喘症状控制及肺功能指标改善后尽早启动AIT。

精准治疗，尘螨AIT的疗效评估

2018年我国《儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识》指出[6]，AIT通常2～4个月起效，但具体起效时间与患儿自身的哮喘严重程度、AIT治疗方案（常规免疫治疗或集群免疫治疗）的选择以及个体因素等相关。因此，患者版AIT循证指南建议[2]，一般在尘螨AIT治疗6个月时进行疗效评估。如果尘螨AIT治疗1年，患儿仍无疗效，则需要过敏专科医师充分评估是否存在影响尘螨AIT疗效的病因，并考虑终止AIT治疗。

目前评估AA患儿尘螨AIT疗效并无统一的金标准，主要通过患儿临床症状、用药情况、自我感受进行评估，并结合实验室检查评估。

表3. AIT的临床疗效评估指标

对于尘螨AIT结束后疗效的维持时间，一般认为螨AIT结束后疗效能维持5～10年[2]。国内一项调查研究显示[7]，哮喘合并AR的患者行螨SCIT 3～5年，在停止AIT 5年后，仍可观察到症状减轻，且研究发现停止治疗后10年与停止治疗5年的效果无明显差异。国内一项研究对58名AR伴或不伴哮喘的儿童行SCIT 3年后显示远期疗效可维持3年以上，其中3名患儿随访13年仍有明显效果[8][6]，AIT疗程越长，疗效越巩固。由于AIT疗效的维持有利于减少儿童过敏症状的反复发作，保障了过敏儿童充分学习和运动的机会，保障了过敏儿童的身心健康发育。因此，尘螨AIT结束后疗效的长期维持对于儿童的生长发育起到了非常重要的保驾护航作用。

需强调的是，在AIT治疗过程中，病程短、疗程足、治疗总剂量高及依从性好的患儿AIT疗效更为显著。此外，过敏原数量、过敏严重程度、患儿年龄及合并其他过敏史也会影响 AIT 疗效。

全程管理，AIT的不良反应应对措施

尘螨AIT的不良反应是指注射或舌下应用螨变应原制剂后出现的过敏反应，包括局部不良反应和全身不良反应，一般发生时间为注射后或含服后数分钟至0.5h内。SCIT患儿每次接受注射后需观察0.5h，确定无不良反应发生后方可离院。

在AIT期间，医生版AIT循证指南[1]着重不良反应的症状评估，用药剂量调整及对症治疗药物的选择。同时，其也指出设定好随访时间表、定期进行AA症状评估、监测AA患儿的活动水平，定期进行肺功能检查等的重要性，且临床还需根据患儿反应和耐受性，适时调整AIT剂量。而患者版AIT循证指南[2]对于AIT的不良反应的应对措施，其更关注AA患儿及家属的健康教育和对症状的识别，临床医生对于患儿的评估、治疗中心的评估等。

为了尽可能避免尘螨AIT后发生不良反应，患者版AIT循证指南推荐[2]在启动AIT前进行患儿病情评估、治疗中心评估、医护人员评估、患儿及家属健康教育评估，以最大程度避免不良反应的发生。

此外，患者版AIT循证指南还建议[2]AA患儿接受AIT的同时，需进行AA规范化治疗，并做好过敏原环境控制；在接受AIT 1~3年后，哮喘临床症状消失、肺功能正常，可停用哮喘控制药物治疗，定期随诊，根据病情随时调整AA治疗方案。对于哮喘控制不佳、集群免疫治疗、剂量初始治疗阶段反复发生不良反应、伴中重度特应性皮炎的患儿，可在AIT期间提前使用或者联合使用生物制剂。

表4. 联合生物制剂的情况和时机

另，儿童患者AIT过程中可以接种疫苗，但需注意儿童患者接种疫苗（狂犬病疫苗等特殊类型疫苗除外）均应间隔一定时间，具体应咨询过敏专科医护人员的意见后再进行疫苗接种。

小结

AIT一直是儿童AA最受关注和认可的治疗方法，尽早开始、长期坚持、持续、规范、个体化治疗是管理和控制儿童AA、提高患儿生活质量的关键。同时，希望医生、患儿及其家属共同携手，从关注患者版AIT循证指南开始，不断提高疾病认知与治疗意识，为孩子创造更多的治疗契机，助力AA患儿实现无哮喘的美好明天。未来，随着对其作用机制的深入认识，以及新的给药途径与新型疫苗的进一步研发和临床验证，相信AA患儿必将得到更精准、有效、安全的治疗获益。

参考文献：

[1] 儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（医生版）[J]. 中华实用儿科临床杂志,2024,39(6):401-417.

[2] 儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南（患者版）[J]. 中华实用儿科临床杂志,2024,39(6):418-425.

[3] World Health Organization. WHO handbook for guideline development[M]. Vienma: World Health Organization,2014.

[4] Zhang Y, Lan F, Zhang L. Update on pathomechanisms and treatments in allergic rhinitis[J]. Allergy,2022,77(11):3309-3319.

[5] 中华医学会变态反应分会呼吸过敏学组（筹），中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．中国过敏性哮喘诊治指南（第一版, 2019年）[J]．中华内科杂志,019,58(9):636-655.

[6] 向莉, 赵京，鲍一笑，等．儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识[J]．中华实用儿科临床杂志2018,33(16):1215-1223.

[7] 刘璐，许罛，黄荷花，等．标准化屋尘螨变应原皮下特异性免疫治疗儿童变应性鼻炎伴哮喘远期疗效研究[J]．中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2021,29(6):440-445.

[8] Ren L, Wang CS, Xi L, et al. Long-term efficacy of HDM-SCIT in pediatric and adult patients with allergic rhinitis[J]. Allergy Asthma Clin Immunol,2023,19(1):20.

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